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城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；疬\行情況的調(diào)查報告范文
近年來，隨著縣域經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療需求日益迫切，但受物價上漲等 多種因素的影響，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金呈現(xiàn)出每年支出不可控制性增加，基金收支缺口越來越大的趨勢。為確�；鹫＿\行，XX縣財政局組織人員就 2011-2012年全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行情況進行了調(diào)查了解�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)參保情況。截止到2012年12月底，XX縣醫(yī)保局管理的城鎮(zhèn)醫(yī)保共有參保單位486家，參�？�?cè)藬?shù)55165人，其中在職參保人數(shù)為 28559人，退休人數(shù)26606人。行政事業(yè)單位參保398家，參保人員35627人，企業(yè)參保88家，參保人員19538人，人平月繳費數(shù)1776 元，其中離休老干和一至六級傷殘軍人345人。該縣醫(yī)保局基金征繳依據(jù)新勞社發(fā)〔2008〕25號和新勞社字〔2010〕44號等文件對城鎮(zhèn)職工及退休人員按上年度本單位工資總額(包括退休費)的7%，個人按上年工資收入的2%，其中財政全額預算單位由縣財政預算7%、參保單位負擔2%、個人2%。生育保險基金由單位負擔0.6%。離休老干由縣財政按1萬元/人的標準預算，一至六級傷殘軍人由財政分別按8000和5000元的標準撥付。
(二)基金收支情況。2011年XX縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌收入4729.55萬元，其中財政補貼收入697.66萬元，縣級預算1481.14萬元，利息收入248萬元，單位收繳2302.75萬元。當年統(tǒng)籌基金支出6758.35萬元，住院人平報銷金額5230元，報銷比例76%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院53.67萬元，私立醫(yī)院759.17萬元(煤炭二處醫(yī)院604.85萬元)，縣級醫(yī)院1304.65萬元，門診費支出1245.64萬元，省市及外地醫(yī)院報銷3325.37萬元，傷殘門診支出69.5萬元，當年收支虧損2028.8萬元，若扣除財政補貼收入中中央財政對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員一次性補貼 550.12萬元，則當期虧損2523.9萬元。由于年初統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余6146.59萬元，則累計結(jié)余為4117.79萬元。個人賬戶基金當期收入 2852.93萬元，支出2043.43萬元，當期結(jié)余809.5萬元，累計結(jié)余3265.06萬元。大病醫(yī)療互助基金當期收入451.58萬元，支出 957.71萬元，當期虧損506.13萬元，累計結(jié)余415.90萬元。生育保險基金當期收入283.98萬元，支出50.64萬元，當期結(jié)余 233.34萬元，累計結(jié)余1079.52萬元。離休統(tǒng)籌金當期收入88.38萬元，支出77.37萬元，當期結(jié)余11.01萬元，累計結(jié)余7.99萬元。2012年全縣職工醫(yī)療基金收入8059萬元，其中統(tǒng)籌基金4513萬元，個人賬戶3335萬元，利息收入211萬元；支出5810萬元，其中統(tǒng)籌基金4777萬元，個人賬戶1032萬元。當年因報賬不及時，造成3000萬元未列支，實際支出8810萬元，本期虧損達741萬元。
二、存在的問題及原因分析
1.統(tǒng)籌基金與大病醫(yī)療互助基金虧損嚴重。2011年統(tǒng)籌基金收入虧損2523.9萬元，大病互助當年虧損506.13萬元。2012年統(tǒng)籌基金實際虧損達到3943萬元。統(tǒng)籌基金虧損越來越大的主要原因是：
一是改制企業(yè)退休人員醫(yī)保費一次性移交，歷史負擔沉重。企業(yè)改制時，應(yīng)為退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險費，個人終身享受門診費、個人賬戶和住院報賬。近年來，XX縣共接收改制企業(yè)退休人員1.3萬人，如按9500元/人的標準預留基本醫(yī)療保險費，應(yīng)收繳12350萬元；按1100元/人的標準收取大病互助費，應(yīng)收繳1430萬元。實際只收繳了個人繳納的大病互助費1430萬元以及部分企業(yè)改制資產(chǎn)充裕的醫(yī)保費。該部分人員按湘勞社〔2007〕11號文件精神參加職工醫(yī)保，省財政按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資1%予以補助，縣財政應(yīng)按2%予以配套補助，醫(yī)保基金負擔1%。但省財政從2011年開始省級補助沒有下達，縣財政由于財力有限，配套補助資金沒有到位，因而實質(zhì)上縣屬改制企業(yè)退休人員醫(yī)�；旧嫌舍t(yī)�；鸪袚刂怪� 2012年底，為該部分人員已支付醫(yī)療費 5973萬元，用完了所有的資金。因此，這部分人員醫(yī)療費用只能靠在職參保人員的繳費來承擔，這是一個沉重的歷史包袱。
二是退休人員所占比率過大，基金難以為繼。XX縣是人口大縣，退休人員多，占參保人員的49%，而退休人員個人不再繳納醫(yī)保金，導致個人賬戶占基金收入的比率過大。如2012年個人賬戶占基金收入的比率達40%，而統(tǒng)籌基金占基金收入僅為60%。特別是從2013年起，所有全額拔款行政事業(yè)單位實行單基數(shù)繳費，這一政策出臺，將使醫(yī)�；鹗杖霚p少830萬元/年左右，個人賬戶占基金的比率會更大。
三是財政投入不足，基金足額征繳困難重重。XX縣屬于國家級貧因縣，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，財政實力欠差，人均財力有限，年初安排預算時，只按全額拔款的行政事業(yè)單位的基本工資為繳費基數(shù)納入預算，津補貼部分的醫(yī)保繳費單位自籌，單位負擔較重，足額收繳基金比較困難。如2012年教育系統(tǒng)應(yīng)收繳1630 萬元，實際預算安排收繳841萬元，少收繳789萬元。
四是實行新的藥品目錄和政策，增加了基金支出量。實行新政策后，藥品價格上漲，無形中增加了基金的支出量。如2011年比2010年在參保人數(shù)沒有多大變化的情況下，統(tǒng)籌基金支出卻增加到1727萬元，增長了34%。
五是住院比例高，就醫(yī)結(jié)構(gòu)不合理�，F(xiàn)行醫(yī)保管理體制致使參�；颊邿o論大小病，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫(yī)保，就不愿到門診自己掏錢看病，助推了住院人次的攀升。2012年，全縣職工醫(yī)保住院人數(shù)12168人次，住院率為22%，費用支出達5399萬元。
六是人次住院費持續(xù)增長，藥品費比例偏高。隨著社會科技的進步，醫(yī)療、醫(yī)技水平不斷提高，患者選擇三甲醫(yī)院就診率相應(yīng)提高，費用也相應(yīng)增高。且醫(yī)療機構(gòu)長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品提成等現(xiàn)象，導致藥品費率居高不下。既增加了患者負擔，也增加了醫(yī)保基金的支出。這種現(xiàn)象如不加以控制，該縣醫(yī)療保險基金財政兜底的風險越來越大。
2.統(tǒng)籌基金支出結(jié)構(gòu)不合理。2011年全縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出6758.35萬元，其中住院支出5443.21萬元，省市及外地醫(yī)院支出達3325.37萬元，占支出的61%，私立醫(yī)院支出759.17萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出僅53.67萬元，縣級醫(yī)院也只有1304.65萬元，統(tǒng)籌基金支出大部分流向了縣外及私立醫(yī)院。私立醫(yī)院支出中尤以煤炭二處醫(yī)院最多，為604.85萬元，僅比縣人民醫(yī)院761.24萬元少一點。
3.特殊門診支出欠規(guī)范。2011年該縣特殊門診支出1245.64萬元，占統(tǒng)籌基金支出的18%。據(jù)了解，該縣符合特殊門診的人員經(jīng)醫(yī)院檢查確診有2500余人，按3000元/人計算，需支出700萬元，這還不包括一些惡性腫瘤的門診放、發(fā)療，肝、腎移植術(shù)后抗排異治療，尿毒癥的透析治療等門診費用。因特殊病種病情具有復雜性、多樣性，標準認定難以統(tǒng)一，特殊情況需特殊處理的比較多，如一些重癥傳染性病人，腎移植病人、精神病人等要求較高，手工制單也比較多，因此，超標準報銷的情況時有發(fā)生。 2012年特殊病種人員達到3200余人，特殊門診支出比上年增加近100萬元。
4.特殊人員醫(yī)療保險管理不完善。XX縣離休人員醫(yī)療保障雖單獨列賬管理，但由于縣醫(yī)保局財務(wù)管理不到位，導致縣人民醫(yī)院等醫(yī)院2010年10 月—2012年9月份有132萬元離休醫(yī)藥費至今沒有報賬。2011年離休基金支出77.37萬元，主要用于支付個人報賬，其中住院支出僅占28.52萬元，而門診支出多達48.86萬元，離休基金門診支出偏高。而住院支出卻大量隱藏在醫(yī)院沒結(jié)算，因此離休人員醫(yī)療保險金賬面隱藏了支出風險，財政增加了隱性債務(wù)支出。據(jù)了解，縣醫(yī)保局對該縣一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障沒有實行專賬管理。
5.醫(yī)�；鸸芾聿坏轿�。自上屆醫(yī)保局長出事以來，醫(yī)保局主要負責人長期空缺，工作人員積極性不高，醫(yī)�；鸹椤⒖傤~控制等各種管理措施都流于形式，基金管理不到位，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)保局長職位長期空缺，致使單位內(nèi)部人心渙散，管理不到位。原分管醫(yī)保領(lǐng)導不懂業(yè)務(wù)，醫(yī)保局臨時負責人威望不高，專業(yè)水平不強，缺乏凝聚力和向心力，調(diào)動不了其他人員的工作積極性。二是對公立醫(yī)院沒有控制指標，沒有按病種包干，按人頭付費，對省級醫(yī)院沒有查房，對私立醫(yī)院沒有加強管理，甚至放寬準入政策。如2013年又新增了仁泰、興興、眼科等3家私立醫(yī)院。
三、建議
(一)適當修改城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實施細則。2001年，XX縣正式啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，出臺了《XX縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法》。10多年來，該縣并沒有出臺或修訂新的政策�？h醫(yī)保局在實際執(zhí)行過程中只得參照市里出臺的政策執(zhí)行。2012年，XX市出臺了《關(guān)于推進全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》，明確要求對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，市級財政不承擔任何風險，仍由縣級財政兜底。但這一政策并不完全適合該縣實際，因此有必要根據(jù)實際修改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分實施細則。如針對職工醫(yī)�；饌�人賬戶基金占基金總收入的比率過大，隨著人口老齡化程度的加劇，比率會越來越大，因此，建議上級有關(guān)部門探索改革個人賬戶的分配制度，改革個人賬戶劃轉(zhuǎn)比例，適當調(diào)減0.5個百分點，增加統(tǒng)籌基金收入。
(二)加大對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出管理力度。為降低基金風險，降低老百姓的醫(yī)療負擔，要進一步加大對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出的管理力度。一是要實行住院雙總額控制，即對全年職工醫(yī)療保險基金住院支出要根據(jù)收入、支出政策測算后，綜合考慮前三年的平均數(shù)和基金收入的增長情況，在保證基金當年收支平衡的基礎(chǔ)上合理確定縣醫(yī)保局城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金和大病互助基金一年的支出總額，從而控制年度支出總額�？h醫(yī)保局要根據(jù)縣財政下達的支出控制數(shù)，對各定點醫(yī)院的年度報銷額按照其前三年的實際報銷額，并考慮各種影響因素進行總額控制，并將控制數(shù)納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。二是對特殊門診費用實行年度總額控制，要根據(jù)前三年申報審批的符合條件納入特殊門診的人員數(shù)剔除不合規(guī)人員，根據(jù)規(guī)定進行測算后合理確定年度控制總額。三是對已實行單病種和按照上級認定能夠進行單病種管理的病種進行費用包干結(jié)算。四是要強化對定點醫(yī)院的考核控制標準，對服務(wù)協(xié)議中規(guī)定的人均住院費用、人均床日費用、藥品醫(yī)療總費用比重等指標嚴格考核，對超過規(guī)定的必須拒付。五是要對縣外醫(yī)院定點進行嚴格控制，凡沒在定點醫(yī)院住院治療的不予核報，在縣外定點醫(yī)院住院治療建議在現(xiàn)行基金支出政策基礎(chǔ)上降低3-5個百分點，以解決目前基金支出政策上在醫(yī)院等級、分段報銷差距過小導致參保人員大量涌入省級醫(yī)院治療，加大醫(yī)療費用支出的弊端。
(三)進一步加大收入征繳力度。一是繼續(xù)抓好擴面，做到應(yīng)保盡保。突出抓好重點人群的參保擴面，做到應(yīng)收盡收。二是職工醫(yī)保應(yīng)針對部分單位申報基數(shù)偏低，欠費較大的問題，進一步加大對參保單位繳費基數(shù)申報審核力度，重點加強對事業(yè)單位，國有企業(yè)、中央省屬垂直管理單位繳費基數(shù)的審核，加大對行政事業(yè)單位津補貼、績效工資等沒納入財政預算統(tǒng)繳的工資總額的審核，努力做到應(yīng)收盡收。三是嚴格政策，任何單位都不能免征，領(lǐng)導機關(guān)要帶頭繳納。
(四)對沒有單建個人賬戶的改制企業(yè)退休人員整體移交。
在省級補貼沒有到位的情況下，建議將沒有單建個人賬戶的改制企業(yè)退休人員整體移交納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍，其個人每年應(yīng)交的醫(yī)保費由財政負擔，報銷政策還是按職工醫(yī)保的政策報銷，保證其待遇不變。以緩解職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的壓力。
(五)強化對大病醫(yī)療互助基金監(jiān)管力度。該縣大病醫(yī)療互助金基金一直沒有納入財政專戶管理，這既不符合社�；饡嬛贫�，也不利于財政部門加強監(jiān)管。大病醫(yī)療互助基金收入作為收入戶存款的一部分，應(yīng)在期末全部劃入財政專戶，支出時縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)支出計劃提出用款申請，經(jīng)財政部門審核后撥付經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。
(六)建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常稽查和管理制度。一是每年年初要制訂對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行稽查的工作計劃，每年安排幾家定點醫(yī)療機構(gòu)，由財政、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門組成聯(lián)合檢查組，重點對套取醫(yī)�；鸬男袨檫M行檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金使用過程中的各種問題，及時整改糾正。二是對納入醫(yī)保定點的定點醫(yī)院，其藥品采購要納入政府采購，既保證藥品的質(zhì)量和價格，又能加強監(jiān)管。三是縣醫(yī)保局要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的查房力度，加強日�；楣芾恚刂聘鞣N違規(guī)行為的發(fā)生。
(七)加強對私立醫(yī)院審批和定點的管理。近幾年來XX縣私立醫(yī)院如雨后春筍般冒出來，這其中部分私立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技力量和管理等都不完全符合執(zhí)業(yè)和定點資格，并且也不完全符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。因此，有必要對定點醫(yī)院進行重新審批，建議縣里成立由衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)、財政及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組成聯(lián)合認定小組，統(tǒng)一按政策集體審批和認定職工醫(yī)保、工傷、生育保險和新農(nóng)合定點醫(yī)院。
(八)加大完善特殊人員醫(yī)療保險管理力度。一是要根據(jù)上級精神，適時調(diào)整完善特殊人員的醫(yī)療保險政策。二是要堅持對特殊人員醫(yī)療保險基金實行專賬管理。三是要合理制定離休人員激勵機制，加強對離休人員住院支出的管理力度，降低醫(yī)療費用。四是要嚴格執(zhí)行一至六級傷殘軍人醫(yī)保政策，規(guī)范一至六級傷殘軍人門診、住院支出。
(九)適當解決縣屬改制國有企業(yè)退休人員參保配套資金�？h級財政要根據(jù)自身財力和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余情況，每年適當考慮解決部分縣級配套資金。
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