安全保證書

時(shí)間：2026-01-02 00:41:30 保證書

精選安全保證書錦集十篇

　　在日常生活和工作中，接觸并使用保證書的人越來越多，保證書是個(gè)人信用的保證。我敢肯定，大部分人都對(duì)寫保證書很是頭疼的，下面是小編為大家整理的安全保證書10篇，希望對(duì)大家有所幫助。

精選安全保證書錦集十篇

安全保證書篇1

　　為加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，使國家和個(gè)人財(cái)產(chǎn)不受損失，保障全院職工、患者人身財(cái)物安全，建立醫(yī)院正常工作秩序，杜絕意外傷害事故發(fā)生。根據(jù)上級(jí)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際，制定保衛(wèi)科安全目標(biāo)責(zé)任書如下：

　　一．治安方面：

　　1、擬定社會(huì)治安合治理責(zé)任書、消防安全工作責(zé)任書經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后組織實(shí)施，按要求總結(jié)匯報(bào)。

　　2、組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)定的各種政治理論內(nèi)容，和醫(yī)院的各種規(guī)章制度。每周二下午為政治學(xué)習(xí)，周五下午為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每?jī)芍埽ㄖ芩模╅_一次科例會(huì)，總結(jié)布置工作。

　　3、制定全科人員崗位職責(zé)，督導(dǎo)全科人員完成職責(zé)。

　　4、堅(jiān)持兩簽到、三記錄，即上下班簽到，值班記錄、工作記錄、巡查記錄。

　　5、提高警惕，堅(jiān)守工作崗位，善于觀察出入醫(yī)院人員的動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)可疑人員有過激行為、舉動(dòng)，要立即控制。

　　6、加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格執(zhí)行門衛(wèi)（病房）安全檢查制度（夜間11：30分后進(jìn)入病房人員），凡進(jìn)入病房的人員要進(jìn)行檢查，詢問、登記攜帶出病房公物或大件物品，無法證明的不得出門。

　　7、加大對(duì)小偷、醫(yī)托、藥托、騙子等的打擊力度，為醫(yī)患人員提供一個(gè)平安、舒適的`工作治療環(huán)境。

　　8、嚴(yán)格檢查、控制自行車、摩托車進(jìn)入病房存放樓道、走廊。

　　9、加強(qiáng)對(duì)保安隊(duì)伍，消防、視頻監(jiān)控人員的管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高工作效率。

　　10、每逢重大節(jié)假日不但要對(duì)重點(diǎn)要害部位進(jìn)行全面檢查，而且要對(duì)視頻監(jiān)控、遠(yuǎn)程紅外線探頭全部進(jìn)行性能檢查是否處于良好狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

　　11、完成好外賓接待任務(wù)以及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的參觀、訪問、視察、檢查、指導(dǎo)等工作。

　　12、完成好醫(yī)院交給的其他工作任務(wù)。

　　二．消防方面：

　　1、根據(jù)《中華人民共和國消防法》，每年在節(jié)假日或平時(shí)不定期的進(jìn)行消防安全宣傳教育，并對(duì)全院職工每年不少于一次的消防知識(shí)的考試。

　　2、按照《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》，逐步建立健全消防檔案。

　　3、和每個(gè)科室負(fù)責(zé)人簽訂消防安全目標(biāo)責(zé)任書，明確各科室消防安全責(zé)任人，一層抓一層、層層抓落實(shí)，消除火災(zāi)隱患。

　　4、按照消防法的要求每年不少于兩次對(duì)全院職工和消防員進(jìn)行消防安全知識(shí)培訓(xùn)和演練。

　　5、按照消防要求每年對(duì)滅火器分三批次進(jìn)行維修。對(duì)逃生面具等器材按年限進(jìn)行更換。

　　6、每天讓中控人員不間斷的進(jìn)行消防日巡查，并做好登記。

　　7、每月參加行政查房，對(duì)消防進(jìn)行月檢查，并做好記錄。

　　8、每月對(duì)重點(diǎn)部位不少于一次檢查，并簽字做好記錄。

　　9、和各科室協(xié)調(diào)隨時(shí)做好對(duì)科室的消防培訓(xùn)和演練，并做好記錄和圖片的保留。

　　10、按照消防維保合同逐項(xiàng)落實(shí)，并做好檢查記錄。

　　11、按照消防工作"四個(gè)能力"建設(shè)的要求，在全院張貼各種消防標(biāo)志牌。

　　保衛(wèi)科

　　20xx年2月5日

安全保證書篇2

　　我單位愿意承包貴公司車間建筑安裝工程。開工日期：20xx年X月XX日，工期XX天，為保證本工程施工質(zhì)量和安全，本著公平、誠實(shí)信用的原則，我單位特向貴公司做如下保證：

　　一、我單位承諾保證按照《建筑安裝施工規(guī)范》嚴(yán)格規(guī)范的安裝施工，并按照貴公司的質(zhì)量、安全等目標(biāo)要求實(shí)施。

　　二、我單位承諾施工前到上級(jí)有關(guān)部門辦理所有相關(guān)手續(xù)，因我單位未能及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)造成的工期延誤或造成貴公司經(jīng)濟(jì)損失，我單位應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

　　三、我單位承諾，在施工中無條件接受貴公司監(jiān)督檢查，接受貴公司對(duì)施工檢查中提出的整改意見，確保工廠建筑安裝工程質(zhì)量。因建筑安裝施工給貴公司造成的損失的`，我單位愿承擔(dān)全部責(zé)任。

　　四、我單位承諾，對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育，保證施工人員自覺遵守建筑施工安全管理規(guī)定。做到按要求配備勞動(dòng)防護(hù)用品;特殊工種持證上崗;特殊危險(xiǎn)作業(yè)有人監(jiān)護(hù)。

　　五、我單位承諾，在施工中始終有一名安全管理人員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，負(fù)責(zé)安全施工，協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作保持施工現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范，保持道路暢通，不影響貴公司生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。

　　六、我單位承諾，在施工中因管理不善發(fā)生各類施工事故及意外傷亡，我單位承擔(dān)全部責(zé)任，與貴公司無關(guān)。

　　七、我單位承諾，在施工中使用貴公司的設(shè)備和工具如有損壞，我單位自覺進(jìn)行維修。如果損壞嚴(yán)重，無法恢復(fù)設(shè)備使用性能的，我單位原價(jià)賠償，承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失。

　　八、我單位全體人員自覺遵守貴公司進(jìn)入廠區(qū)安全管理規(guī)定，自行車、摩托車不進(jìn)入生產(chǎn)廠區(qū)。嚴(yán)格規(guī)范施工隊(duì)伍的紀(jì)律性，不出現(xiàn)偷、拿、搶，盜貴公司財(cái)務(wù)現(xiàn)象，否則，我單位承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失及其他民事責(zé)任及刑事責(zé)任。

　　保證人：XXX

　　20xx年XX月XX日

安全保證書篇3

尊敬的XX：

　　我是一名高二的'學(xué)生，為了保證國慶假期安全，我保證一定做到：

　　1、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí)。

　　2、注意飲食安全，不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不吃烤炸食品，不在無衛(wèi)生保證的攤點(diǎn)就餐。

　　3、不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場(chǎng)所。

　　4、不勒索、盜竊、損毀他人財(cái)物。

　　如果發(fā)生違反行為，本人后果自負(fù)。

　　致此

　　敬禮！

　　XXXX年XX月XX日

安全保證書篇4

　　安全工作是我公司工作的重中之重，對(duì)安全的懈怠就等于對(duì)生命的輕視，安全工作要從我做起，從小事做起;要堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針。在以后的工作中，保證做到：

　　1、不違章作業(yè);違章是事故的'前奏，事故是違章的結(jié)果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。

　　2、提高安全意識(shí);安全意識(shí)的提高就是安全事故的降低，加強(qiáng)安全意識(shí)、明確不安全隱患、熟知并認(rèn)真落實(shí)公司安全操作規(guī)程和各項(xiàng)管理制度。

　　3、履行安全操作規(guī)程;堅(jiān)決履行安全操作規(guī)程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、正確使用勞保用品與安全防護(hù)用品。

　　4、真正做到“三不傷害”;不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　5、明確工作環(huán)境，了解不安全因素，是降低、消除安全事故發(fā)生的最有效的辦法。搞好安全工作事關(guān)企業(yè)的興衰，事關(guān)生命的康健，事關(guān)家庭的幸福，事關(guān)親人的期盼。

　　我作為公司的而一名員工都肩負(fù)著義不容辭的安全職責(zé)和神圣光榮的安全使命。心中想著安全，就會(huì)時(shí)時(shí)提醒自己，嚴(yán)格要求自己，擺正安全位置，履行安全責(zé)任，做到不安全不生產(chǎn);堅(jiān)持按章操作，大處著眼，小處著手，防微杜漸，堵塞各種安全漏洞，不給事故以可乘之機(jī);多留心、勤觀察、善思考、嚴(yán)把關(guān)，把各類隱患消滅在萌芽狀態(tài)，從而筑牢安全防線。安全為天，責(zé)任如山。有你、有我、有他，有我們共同的安全責(zé)任“澆灌”，我們才能夠撐起松光公司安全生產(chǎn)的一片藍(lán)天。

　　保證人：

　　時(shí) 間：

安全保證書篇5

　　學(xué)校食堂是學(xué)校食品安全工作的重要部門。加強(qiáng)食堂飲食衛(wèi)生與安全是落實(shí)學(xué)校"安全第一"的基本策略。為了增強(qiáng)食堂的.安全防范意識(shí)，堅(jiān)決杜絕意外事故的發(fā)生，落實(shí)安全工作責(zé)任制，根據(jù)炊事員的職責(zé)要求，特簽訂本責(zé)任書。

　　1、炊事員要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和操作制度，工作時(shí)穿戴工作衣、工作帽，不戴首飾。要求天天搞好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗頭理發(fā)、勤換衣。

　　2、炊事員要全面安排布置食堂衛(wèi)生工作，抓好食堂管轄的室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，做到無灰塵、無污染、無油污，水溝要干凈、暢通、無異味。

　　3、加強(qiáng)餐用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必須進(jìn)行消毒。水池、鍋及其他用具都要及時(shí)清洗干凈。

　　4、炊事員要按廚房特點(diǎn)分類有序存放物品，糧食存放有防毒、防霉、防鼠措施，蔬菜清洗、消毒符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、炊事員要做到生熟刀與案板分開，洗葷、蔬菜水池分開，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四沖五保潔。

　　6、按不同的季節(jié)消殺四害，尤其夏秋兩季作為蚊、蠅、蟑的消殺季，堅(jiān)持采用綜合治理，做到無蚊蠅蟑螂。

　　7、炊事員要注意用電、煤氣的安全，對(duì)用電、用氣結(jié)束時(shí)，要馬上關(guān)閉。食堂門窗及時(shí)關(guān)好，人一旦離開隨手關(guān)門關(guān)窗。

　　8、經(jīng)常關(guān)注食堂的用餐情況，一旦發(fā)生特殊情況馬上報(bào)告。

　　校長(zhǎng)簽字（章）：炊事員簽字（章）：

　　二〇一八年九月一日

安全保證書篇6

　　單位：
　　保證執(zhí)行本隊(duì)以下安全紀(jì)律及措施
　　1、本隊(duì)職工要熱愛本職工作，努力學(xué)習(xí)，提高政治文化、業(yè)務(wù)水平操作技能，積極參加安全生產(chǎn)的各種活動(dòng)，提出改進(jìn)安全工作的意見，搞好安全生產(chǎn)。
　　2、遵守勞動(dòng)紀(jì)律，服從領(lǐng)導(dǎo)和安全檢查人員的指揮，工作時(shí)思想集中，堅(jiān)守崗位，未經(jīng)許可不得從事非本工種作業(yè)；嚴(yán)禁酒后上班；不得在禁止煙火地方吸煙、動(dòng)火，在崗工作不得爭(zhēng)吵、斗毆。
　　3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不得違章指揮和違章作業(yè)，對(duì)違章作業(yè)章作業(yè)。
　　4、按照作業(yè)要求正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品。施工現(xiàn)場(chǎng)必須戴安全帽；在沒有防護(hù)設(shè)施的.高空、懸崖和陡坡、坑邊施工需系好安全帶；高空作業(yè)不得穿硬底鞋和帶釘易滑的鞋，不得往下投擲物料。
　　5、在施工現(xiàn)場(chǎng)行走時(shí)要時(shí)刻注意安全，不得攀登腳手架、井字架、龍門架和隨吊籃上下。
　　6、正確使用防護(hù)裝置和防護(hù)設(shè)施，對(duì)各種防護(hù)裝置、防護(hù)設(shè)施和警告、安全標(biāo)志不得任意拆除、挪動(dòng)。
　　7、裝置各種機(jī)電設(shè)備的同時(shí)，必須做好安全接地裝置，方可啟用施工機(jī)械，嚴(yán)禁超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。指令有權(quán)拒絕，并有責(zé)任制止他人違

安全保證書篇7

　　尊敬的XX：

　　為確保冬季和“元旦”期間的行車安全，保持公司良好的交通安全氛圍，杜絕重大交通事故的'發(fā)生，按照區(qū)專業(yè)安辦和交通主管部門相關(guān)文件的精神，我保證做到以下幾點(diǎn)：

　　一、嚴(yán)格遵守道路交通安全法，增強(qiáng)交通安全意識(shí)，認(rèn)真執(zhí)行公司制定的各項(xiàng)交通安全制度，做到文明行車、安全駕駛。

　　二、按要求對(duì)車輛進(jìn)行維修保養(yǎng)，保證車輛設(shè)備完好，安全部件有效，符合安全要求，不開帶病車上路。

　　三、高度重視冬季特殊天氣下的行車安全，提高安全行車意識(shí)，遇有雪天和道路結(jié)冰時(shí)不駕駛機(jī)動(dòng)車上路行駛。如有特殊原因出行，行駛中要緩加油、慢轉(zhuǎn)向、加大車距、平穩(wěn)駕駛。

　　四、在駕車出行前，提前掌握路況信息；準(zhǔn)確把握冬季安全行車規(guī)律，正確使用和操作制動(dòng)裝置。

　　五、遇風(fēng)、雪、霧天能見度在10米之內(nèi)機(jī)動(dòng)車應(yīng)停止出行，駕駛機(jī)動(dòng)車途中遇風(fēng)、雪、霧天能見度在10米之內(nèi)應(yīng)靠路邊停車，并開亮安全警示燈，待能見度有相當(dāng)改善后再駕車行駛。

　　六、行駛中遵守交通信號(hào)標(biāo)志，服從民警的指揮，堅(jiān)決杜絕闖紅燈、酒后駕駛、非司機(jī)開車、機(jī)動(dòng)車涉牌、超速50％以上、客車超員、貨車超載等10種嚴(yán)重交通違法行為。

　　七、認(rèn)真貫徹杜絕重特大交通事故發(fā)生的指示精神，安全駕駛，文明行車。

　　八、認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)冬季車輛駕駛知識(shí)和技巧，保證冬季和“元旦”期間駕駛車輛出行不發(fā)生責(zé)任事故和危及他人車輛的交通安全問題。

　　致此

　　敬禮！

　　XXXX年XX月XX日

安全保證書篇8

　　為了保證自己有一個(gè)健康得身體，能夠安心得學(xué)習(xí)，少讓老師和家長(zhǎng)操心，我堅(jiān)決做到以下幾點(diǎn)：

　　1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

　　5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　6、遠(yuǎn)離高壓電器，不在高壓線下玩。

　　7、打雷下雨時(shí)，不在大樹等易導(dǎo)電得物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場(chǎng)站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　10、不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

　　11、不帶棍棒、刀具等危險(xiǎn)品上學(xué)，不做危險(xiǎn)游戲。

　　12、正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學(xué)習(xí)用具，避免傷害別人。

　　13、正確使用體育器材，注意保護(hù)自己和他人。

　　14、參加體育活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)格按老師要求去做。

　　15、不看不健康得書，不進(jìn)入網(wǎng)吧及娛樂場(chǎng)所。

　　16、不私自外出，不與人口角斗毆。

　　17、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品。

　　18、不帶零食進(jìn)校園，不到學(xué)校周邊小攤買食品。

　　19、不帶煙花、炮、火柴、打火機(jī)等易燃物品。

　　20、不吸煙，不玩火，防火防盜。

　　21、不跟陌生人走，不接受陌生人得禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

　　22、不爬樹、不爬電線桿，不到危險(xiǎn)得地方去。

　　23、加強(qiáng)體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預(yù)防。

　　24、維護(hù)校園文明，確保校內(nèi)外安全，做文明得小學(xué)生。

　　保證人：

　　日期：

安全保證書篇9

　　為了使學(xué)生能夠度過一個(gè)安全、愉快假日，學(xué)生本人要切實(shí)做好各方面的安全保障。

　　我能遵守學(xué)校的各項(xiàng)安全要求，保證自己的假期安全。學(xué)生本人簽字：

　　要求班主任向?qū)W生進(jìn)行全面的安全守法教育，學(xué)生要禁止一切有害健康的行為。

　　1、不準(zhǔn)到水庫、池塘等危險(xiǎn)場(chǎng)所滑冰，以防止溺水事件發(fā)生。

　　2、遵守交通規(guī)則，不在馬路上玩耍、瘋鬧，不乘坐不符合要求車輛，不準(zhǔn)駕駛車輛，要文明乘車，注意交通安全。

　　3、不玩火，防止火災(zāi)事故的發(fā)生，避免傷害人身安全。

　　4、嚴(yán)禁不在父母監(jiān)護(hù)下，燃放煙花爆竹。每年，被煙花爆竹炸傷炸殘的很多。這點(diǎn)應(yīng)引起同學(xué)們的足夠重視。

　　5、不參加各種形式的賭博活動(dòng)和封建迷信活動(dòng)。不看不健康的書刊、錄像，自覺抵制各種不良文化影響。

　　6、不準(zhǔn)進(jìn)錄像廳、歌舞廳、臺(tái)球廳等學(xué)生不宜的娛樂場(chǎng)所。

　　7、遠(yuǎn)離網(wǎng)吧，在家庭上網(wǎng)學(xué)習(xí)、娛樂時(shí)，父母要監(jiān)控好子女，要自覺遵守有關(guān)的法規(guī)法規(guī)，做到文明上網(wǎng)，不散播反動(dòng)、淫穢、帶有攻擊漫罵的語言等，不登錄、不瀏覽學(xué)生不宜的網(wǎng)站，自覺抵制不良信息的危害。

　　8、杜絕各種不良嗜好，珍愛生命，遠(yuǎn)離毒品，不抽煙、不喝酒。

　　9、做到遵紀(jì)守法，遵守社會(huì)公德，做文明的市民。不購買、不私藏各種非法管制刀具等物品。不打仗，不偷盜，也要防止被偷盜。

　　10、不要同陌生人來往，提高警惕，防止上當(dāng)受騙。不要同社會(huì)閑雜人員密切來往。

　　11、嚴(yán)禁開展、參與危害身心健康的.危險(xiǎn)游戲。

　　12、要防止暴力事件的發(fā)生，在遇到緊急事件時(shí)要切實(shí)保證好自己的人身安全。

　　13、不食用不衛(wèi)生、不利于健康的食品。隨時(shí)留意飲食質(zhì)量，防止食物中毒事件的發(fā)生。

　　14、不隨便動(dòng)電源，遠(yuǎn)離高壓電源，防止觸電事故發(fā)生。

　　15、假期離開家必需經(jīng)過父母的允許，學(xué)生不得夜不歸宿，離開大連市必須同班主任請(qǐng)假并要有家長(zhǎng)的親自陪同。

　　16、假期要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣。

　　17、合理安排假期的學(xué)習(xí)生活，有良好的生活制度，保證身心的健康發(fā)展。

　　班主任簽字：

　　大連市旅順口區(qū)第三高級(jí)中學(xué)

　　二〇一X年一月

安全保證書篇10

工作崗位：所在部門：

　　一、本人在履行崗位職責(zé)前，向?qū)W校和所在部門鄭重保證如下：

　　1、本人能認(rèn)真學(xué)習(xí)了國家有關(guān)安全的法律、法規(guī)，電力集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》和《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》。

　　2、本人能認(rèn)真學(xué)習(xí)學(xué)校制定的《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《省電力技工學(xué)校習(xí)慣性違章處罰考核管理辦法》、《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作細(xì)則》、《省電力技工學(xué)校交通運(yùn)輸及交通安全管理制度》等相關(guān)安全制度并熟悉學(xué)校的安全生產(chǎn)目標(biāo)。

　　3、本人能清楚并掌握本崗位職責(zé)范圍內(nèi)的辦公設(shè)備、辦公室門窗、辦公區(qū)域防護(hù)設(shè)施、消防設(shè)施的安全要求，工作人員的安全要求。

　　4、本人原意遵守學(xué)校制定安全制度、實(shí)施細(xì)則，自覺接受學(xué)校相關(guān)安全制度、實(shí)施細(xì)則的.約束。

　　5、本人力爭(zhēng)做到“我不傷害自己，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護(hù)他人不受傷害”和“在我身邊無事故，我在崗位無差錯(cuò)”。

　　二、如違反相關(guān)安全制度、實(shí)施細(xì)則，給學(xué)校造成經(jīng)濟(jì)損失或信譽(yù)損害的，愿按學(xué)校管理制度接受處置。

　　三、以上保證請(qǐng)所在部門和學(xué)校監(jiān)督。

　　保證人所在部門（蓋章）

　　工作崗位：

　　部門領(lǐng)導(dǎo)（簽字）：

　　本人（簽字）：

　　年月日年月日

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