【精華】安全協(xié)議書范文集合10篇

　　在生活中，很多情況下我們需要用到協(xié)議，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關系。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？以下是小編收集整理的安全協(xié)議書10篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

安全協(xié)議書 篇1

　　協(xié) 議

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　根據(jù)相關法律規(guī)定，乙、丙雙方年 月 日簽訂的'《勞動合同》，現(xiàn)經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，達成以下一致：

　　一． 乙方、丙方原簽訂的《勞動合同》

　　二． 丙方于 年 月 日之日解除與乙方勞動合同關系，轉由甲方與丙方簽訂勞動合同；

　　三． 甲方同意丙方原在乙方的累計工作年限視為甲方的工作年限，

　　丙方承諾不再向甲方、乙方提出任何其他經(jīng)濟補償要求。

　　四． 本協(xié)議甲、乙、丙三方均應遵守。

　　甲方：乙方：丙方： 代表人： 代表人： 代表人： 日期：日期：日期：

安全協(xié)議書 篇2

　　甲方：新世界有限公司

　　乙方：(業(yè)主/住戶)

　　為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執(zhí)行，落實“預防為主，防消結合”的消防方針，嚴格消防監(jiān)督管理，加強消防管理力度，防止火災發(fā)生，減少火災損失，保障新世界“夢湖香郡”別墅社區(qū)（簡稱本社區(qū)）的正常生活秩序及人員、財產的安全，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國消防法》及武漢市地方消防安全法規(guī)的要求，特簽訂本消防安全協(xié)議書，具體約定如下：

　　一、根據(jù)“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則，甲方將本社區(qū)屬乙方購買所有或居住的夢瀾軒 幢住宅房屋范圍的消防安全保障工作分割委托給乙方負責。

　　二、甲方責任義務：

　　1. 負責本社區(qū)消防安全防范的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動，定期安排防火檢查，對火災隱患及時上報或整改。

　　2. 負責本社區(qū)公共消防設施設備的管理維護工作，貫徹執(zhí)行各項消防管理規(guī)定，認真落實安全管理措施。

　　3. 負責在本社區(qū)發(fā)生火警時及時組織撲救和協(xié)助**消防部門進行消防滅火施救工作。

　　4. 其它作為本社區(qū)物業(yè)管理企業(yè)所應承擔的`消防責任義務。

　　三、乙方責任義務：

　　1. 積極支持配合和參加甲方組織的消防安全防范活動，自覺培養(yǎng)消防意識宣傳消防重要性。

　　2. 不在所屬住宅房屋或車輛內貯藏保存易燃易爆危險物品。

　　3. 不違規(guī)使用電器、不超容量用電和不違規(guī)使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。

　　4. 教育和培養(yǎng)家庭成員特別是小孩學習消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。

　　5. 遵守裝修工程消防安全管理規(guī)定和工程施工安全技術規(guī)范。

　　6. 在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警并滅火、指引和協(xié)助他人逃生。

　　7. 其它作為本社區(qū)業(yè)主或住戶所應承擔的消防責任義務。

　　四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執(zhí)行，若有違反，承擔相關法律后果。

　　五、本協(xié)議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

　　六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

安全協(xié)議書 篇3

　　甲方（房主）：

　　乙方（借住人）：

　　為規(guī)范甲乙雙方借住責任和義務，確保雙方合法權益，經(jīng)項目業(yè)主協(xié)調，甲乙雙方本著誠實守信的原則，在平等、自愿、友好協(xié)商的基礎上，就房屋借住的有關事宜達成以下協(xié)議：

　　第一條：房屋基本情況

　　借住房屋為xxx（占地面積xx ，建筑面積xx ），坐落于xxx，甲方將其中 借予乙方作為借住用房。

　　第二條：借住期限

　　自 年 月 日起，至 ，期滿借住關系自然消失，甲方無須另行通知。

　　第三條：協(xié)議事項

　　1、甲方借住的'房屋僅作為住宿使用，甲方有權隨時收回借住用房，乙方不得擅作他用。因民工組團內生活條件不齊全，乙方入住后如需用電，必須嚴格按照國家、地方有關法律法規(guī)布設電線，如需做飯，必須另尋他處設置廚房，嚴禁在板房內生火做飯。

　　2、甲方定期對房屋內外進行安全檢查，對甲方檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題，乙方須按要求整改到位。

　　3、乙方自行安裝規(guī)范電表按月讀取度數(shù)，水費與民工組團各入住單位均攤，甲方定期收繳水電費。

　　4、乙方在借住期間，須做好房屋內外防火、防盜、安全保衛(wèi)工作，配備滅火器材，禁止使用大功率用電器、私拉亂接電線，還應執(zhí)行當?shù)赜嘘P部門規(guī)定并承擔全部責任，接受甲方監(jiān)督檢查。

　　5、借住期間房屋出現(xiàn)損壞，由乙方根據(jù)需要自行修繕；房屋及設施被乙方損壞的，由乙方賠償。

　　6、乙方在未征得甲方同意之前，不得擅自將借住房屋轉借或轉租給他人使用，否則視為違約，甲方可即時收回房屋。

　　7、乙方在其借住的房屋內不得進行違法活動，禁止聚眾、滋擾生事，如觸犯法律，責任自負。

　　8、借住期滿，乙方應無條件退房，并將房屋打掃干凈。

　　第四條：違約情況處理

　　乙方違反協(xié)議事項，甲方有權隨時解除房屋入住協(xié)議并收回借住房屋；如乙方存在違法行為，則依法追究法律責任。

　　第五條：其他

　　1、本協(xié)議所載各項經(jīng)雙方同意，共同遵守執(zhí)行，如有未盡事宜雙方本誠信、互諒之原則，共同協(xié)商并作出補充規(guī)定，補充規(guī)定同本協(xié)議具有同等效力。

　　2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，并各執(zhí)一份為憑。

　　3、協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。

　　甲 方： 乙 方：

　　年 月 日 年 月 日

安全協(xié)議書 篇4

　　甲方：鳳城街道辦事處北十里鋪村

　　乙方：鳳城街道辦事處葉家莊村王奉一

　　甲方有機井一眼，在十二畝地高新軍院內，因天旱水位下降需要掏井和井筒下部損壞，需下水泥井圈進行維修，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商特簽訂以下合同：

　　一、 甲方負責備好所用井圈,接好電源和抽水工具。

　　二、 乙方負責維修機井及掏井所用的一切工具。

　　三、 乙方必須按照甲方要求將井圈下好。將井掏到原井底 為止。經(jīng)甲方驗收合格后付給乙方工資1800元。

　　四、 乙方在施工中必須具備安全措施，施工中如發(fā)生安全 事故，由乙方負責，甲方概不負責。

　　五、 此合同一式兩份甲乙雙方各持一份，雙方蓋章生效。本合同工程完成后自行失效。

　　甲方：北十里鋪村委 乙方：

　　20xx年6月13日

安全協(xié)議書 篇5

　　安全風險責任書

　　為了嚴格執(zhí)行安全生產各項規(guī)章制度，切實搞好勞動保護工作，提高外

　　包工的自我保護意識，杜絕事故和違章現(xiàn)象的發(fā)生，公司與外包工簽訂《安

　　全生產責任書》，以資遵守。

　　一、責任雙方

　　甲方：宣城市富源鋅業(yè)有限責任公司 乙方：

　　二、甲方權利和義務

　　1．督促乙方遵章守紀、按章操作，強化現(xiàn)場安全防護工作。乙方若有

　　違反，甲方有權按公司規(guī)章制度進行處罰。

　　2．對外包員工進行安全生產的教育才能準其進入操作崗位。對特殊工

　　種人員，經(jīng)有關部門考核取得合格操作證后，才準其獨立操作。

　　3．加強外包工的安全生產教育工作，使其樹立起“安全第一、生產必

　　須安全、安全為了生產”的思想，在操作中嚴格執(zhí)行各項安全管理規(guī)定，

　　遵守安全生產規(guī)章制度。

　　4．教育引導外包工積極參與安全生產工作，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，多提

　　有助于安全生產的合理化建議。

　　三、乙方權利與義務

　　1．乙方應服從甲方領導和現(xiàn)場負責人的'指揮和管理，不違章作業(yè)。有

　　權制止他人的違章行為，有權拒絕違反安全勞動保護法規(guī)、安全操作規(guī)程

　　的指令。

　　2．乙方應遵守甲方的各項安全操作規(guī)程，嚴禁酒后上班或班中飲酒，

　　嚴禁不經(jīng)培訓就上崗作業(yè)。

　　3．乙方應嚴格遵守甲方勞動紀律，按時上下班，不得私自串崗作業(yè)，

　　工作時不得打鬧、開玩笑或從事與工作內容無關的其他事情，做到“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”.

　　4、乙方在生產中因個人過失而造成險情或造成事故的，由乙方自行承

　　擔，甲方保留將對責任者除應承擔相應的賠償外，嚴重的將追究法律責任。

　　5、乙方在上崗前應提供自身的健康證明，如因自身疾病而造成的一切

　　后果與甲方無關。

　　四、其他

　　1、本安全責任書一式兩份，自簽字之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：宣城市富源鋅業(yè)有限責任公司 乙方：

　　年月日年月日

安全協(xié)議書 篇6

　　甲方：煙臺國冶冶金水冷設備有限公司

　　乙方：山東省特種設備檢驗研究院煙臺分院

　　為貫徹《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》，做好煙臺國冶冶金水冷設備有限公司鍋爐產品安全性能監(jiān)督檢驗工作，確保鍋爐產品制造質量，本著密切合作、風險共擔、為順利開展檢驗工作，按照《質檢總局關于調整特種設備產品監(jiān)檢工作的通知（國質檢特函{20xx}505號經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成協(xié)議如下：

　　檢驗依據(jù)：

　　1、《特種設備安全監(jiān)察條例》；

　　2、《鍋爐壓力容器產品安全性能監(jiān)督檢驗規(guī)則》；

　　3、有關規(guī)程、標準；

　　4、山東省特種設備檢驗研究院煙臺分院《質量手冊》；

　　二、檢驗內容

　　鍋爐產品監(jiān)督檢驗項目和方法按《鍋爐壓力容器產品安全性能監(jiān)督檢驗規(guī)則》的規(guī)定進行。

　　三、檢驗方式

　　由乙方牽頭聯(lián)合成立監(jiān)督檢驗小組進行駐廠檢驗，監(jiān)督檢驗小組由乙方人員組成。監(jiān)督檢驗小組人員應符合國家有關規(guī)定要求，并持有鍋爐檢驗師資格證，業(yè)務熟練，工作認真負責。

　　四、檢驗報告

　　監(jiān)督檢驗工作按照分院的質量體系進行質量控制，檢驗方案、原始記錄執(zhí)行分院質量手冊的規(guī)定，監(jiān)督檢驗綜合檢驗報告按照國家統(tǒng)一格式由乙方出具。為不斷提高工作質量，雙方在合作的過程中可共同對技術質量的內容提出建議、協(xié)商修改、不斷完善。檢驗人員應嚴格按照國家有關規(guī)定要求開展工作，并對各自承擔的`檢驗工作質量負責。

　　五、檢驗收費

　　檢驗費用按《山東省物價局山東省財政廳魯價費發(fā)[20xx]61號》的規(guī)定，共收取監(jiān)檢費6700元，由甲方向乙方交付。。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份，未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　甲方：煙臺國冶冶金水冷設備有限公司 代表簽字：

　　乙方：山東省特種設備檢驗研究院煙臺分院 代表簽字：

　　20xx年 1月10日

安全協(xié)議書 篇7

　　甲方（委 托 人）：石家莊華凱電力工程有限公司

　　乙方（被委托人）：

　　甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、誠實原則，達成以下協(xié)議：

　　一、甲方委托乙方辦理

　　110kv增村二回線路 （ ）界內的線下伐樹木（ ）棵，由甲方賠償金額 元，（大寫 ）并保證本工程施工順利進行。

　　二、工作進程

　　1、工期：竣工日期為 年 月 日。

　　2、 如果乙方不能保證甲方順利施工，甲方不支付乙方任何費用，一切責任完全由乙方負責。

　　三、甲乙雙方責任和義務

　　1、 甲方責任和義務

　�。�1） 甲方有義務給乙方提供必要的資料、施工工期。以保證工程的順利進行。

　　2、 乙方責任和義務

　　（1） 乙方應在本協(xié)議約定的時間內開始工作。

　�。�2） 乙方應全程跟蹤協(xié)調施工工作的.辦理，保證施工的順利進行，直至工程結束。

　　四、違約責任

　　1、 因甲方未能及時支付協(xié)調費用并由此引起的時間延長，由甲方負責。

　　2、甲乙雙方均不得擅自修改或解除本協(xié)議。協(xié)議中如有未盡事宜，須經(jīng)雙方共同協(xié)商，協(xié)商不成的，按以下兩種方式項解決：（1）提請仲裁機構仲裁；（2）向有管轄權的人民法院起訴。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自簽訂之日起生效，工程結束并付清乙方費用后自動解除。

　　甲方：石家莊市華凱電力工程有限公司

　　簽字：

　　蓋章：

　　年 月 日 乙方：簽字：蓋章：年 月 日

安全協(xié)議書 篇8

　　安全風險責任書

　　為了嚴格執(zhí)行安全生產各項規(guī)章制度，切實搞好勞動保護工作，提高全體員工的自我保護意識，杜絕事故和違章現(xiàn)象的發(fā)生，工廠與部門簽訂《安全生產責任書》，以資遵守。

　　一、責任雙方

　　甲方： 乙方：

　　二、責任目標

　　嚴格按照《安全生產法》及工廠安全生產管理制度進行作業(yè)，指標如下。

　　1．重大人身傷害事故 0次/年；

　　2．輕傷事故 0次/年；

　　3．微傷事故﹤3次；

　　4．不發(fā)生火災、爆炸、職業(yè)病等事故。

　　三、甲方權利和義務

　　1．督促乙方遵章守紀、按章操作，強化現(xiàn)場安全防護工作。乙方若有違反，甲方有權按規(guī)章制度進行處罰。

　　2．對新聘員工進行安全生產的三級教育（即所在部門、班組、崗位）才能準其進入操作崗位。對特殊工種人員，必須進行專業(yè)安全技術培訓，經(jīng)有關部門考核取得合格操作證后，才準其獨立操作。

　　3．加強員工的安全生產教育工作，使員工樹立起“安全第一、生產必須安全、安全為了生產”的思想，在工作中嚴格執(zhí)行各項安全管理規(guī)定，遵守安全生產規(guī)章制度。

　　4．教育引導員工積極參與安全生產工作，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，多提有助于安全生產的合理化建議。

　　5．發(fā)生人身、設備事故必須按規(guī)定的處理原則和程序進行處理。

　　四、乙方權利與義務

　　1．乙方應服從工廠領導和現(xiàn)場負責人的指揮和管理，不違章作業(yè)。有權制止他人的`違章行為，有權拒絕違反安全勞動保護法規(guī)、安全操作規(guī)程的指令。

　　2．乙方應遵守各項安全操作規(guī)程，嚴禁酒后上班或班中飲酒，嚴禁不經(jīng)培訓或不受安全教育就上崗作業(yè)。

　　3．乙方應按照工廠規(guī)定參加崗前培訓，培訓結束后，經(jīng)生產班組和車間負責人考核認可并簽訂相關的勞動合同后才可上崗。

　　4．乙方應嚴格遵守勞動紀律，按時上下班，不得私自串崗作業(yè)，工作時不得打鬧、開玩笑或從事與工作內容無關的其他事情，做到“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”，嚴禁帶無關人員進入工廠。

　　五、獎罰辦法

　　1、乙方根據(jù)公司安全風險抵押金繳納辦法繳納風險抵押金；

　　2、乙方在全年內完成安全目標公司應退還全額風險抵押金并按100％進行獎勵；

　　3、乙方在工作中凡因個人違章行為發(fā)生工傷事故或造成他人傷害的，除對事故負有全部責任外，如發(fā)生重大人身傷害事故或輕傷事故3次以上（含3次）扣除全年風險抵押金；發(fā)生輕傷事故一次，年終獎勵按50％獎勵；發(fā)生輕傷事故2次，年終不實行獎勵；發(fā)生微傷事故責任者應承擔傷者醫(yī)療費的50%；造成財產損失或他人傷害的，視情節(jié)給予經(jīng)濟賠償，情

　　節(jié)特別嚴重者可追究刑事責任，并解除勞動合同。

　　4、乙方積極參加各項安全教育活動，對安全工作做得好的班組和個人，由工廠給予適當?shù)莫剟�。對發(fā)現(xiàn)重大安全隱患的員工，工廠予以特別獎勵。

　　5、乙方在生產中因個人過失而造成險情或造成小的事故，公司將對責任者視情節(jié)分別給予警告、記過或開除等處罰。

　　4．乙方因違反工廠安全生產管理制度而造成工廠設備、財產的重大損失，除應承擔相應的賠償外，嚴重的將追究法律責任。

　　5．乙方惡意破壞工廠設備、財產的個人，工廠將追究其經(jīng)濟責任及刑事責任。

　　六、其他

　　1、本安全責任書一式兩份，自簽字之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方： 乙方：

　　年月日 年月日

安全協(xié)議書 篇9

　　為了切實保障赴××參加××××年××月自學考試的全體考生的人身及財產安全，防止意外事故發(fā)生，營造一個好的考試環(huán)境和氛圍，保證考生能以良好的狀態(tài)去應對考試，特擬定該責任協(xié)議書，對外出考試期間的'行為進行規(guī)范和約束，以保證考試活動的順利開展。

　　1、領隊教師須認真負責，在外出考試期間對考生進行必要的教育和管理，安排好學生食宿，組織統(tǒng)一行動，做好考試服務工作。

　　2、考生須聽從教師指揮，統(tǒng)一行動，按照老師的安排乘坐往返車輛。如因不聽指揮而導致誤車，耽誤了考試或其他事務，后果自負�？荚嚽昂蟀磿r在指定地點集合,領取考試證件。

　　3、不得私自離開住地。外出必須征得帶隊教師的同意，并三人以上結伴而行，上街行走要嚴格遵守交通規(guī)則，防意外事故發(fā)生;不從事危險、違法活動;不進營業(yè)性網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所;不與陌生人交往，提高防范意識;不隨便購買路邊攤食品，以防食物中毒情況的發(fā)生。若因私自外出而遭遇意外或耽誤了考試，后果自負。

　　4、管理好自己的財務，愛護住宿房間物品，損壞賠償;嚴格遵守作息時間，預防因休息不好而導致影響考試。

　　5、加強安全意識，任何外出活動都必須緊跟隊伍，嚴禁東張西望隨意走動，萬一走失，要想辦法馬上與老師取得聯(lián)系。如因違紀造成的安全事故，后果自負。

　　6、遇到的問題，及時尋求老師或同學的幫助。團結同學，文明出行。

　　7、嚴格遵守考試的各項規(guī)章制度和紀律，若因違犯有關規(guī)定受到處罰，或因不遵守考場規(guī)定而受到處罰，后果自負。

　　8、本協(xié)議如有欠妥之處以教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準。

　　本協(xié)議一式兩份，學校和考生各留一份，自簽字之日起生效，有效期和學生在外出考試期間相對應。

　　學校(簽字) ：

　　家長簽字：

　　家長電話：

　　××××年××月××日

安全協(xié)議書 篇10

　　為了保證車輛的安全運行，落實交管部門和公司領導關于對駕駛員安全法規(guī)教育的指示精神，凡在公司入職的司機都應本著與企業(yè)同甘苦、共患難、風險共擔的原則，與公司簽訂安全責任協(xié)議書。

　　甲方：________乙方：________ 駕駛證號：____________

　　一、甲方責任和義務：

　　1、甲方負責乙方的招聘、考評、審核、錄用及解聘。

　　2、甲方負責乙方日常工作的行為規(guī)范、思想品德、愛崗敬業(yè)、安全行車的管理教育。

　　3、甲方負責車輛的檢查、維修、保養(yǎng)、保證車輛技術性能良好，提供車輛的司乘險。

　　4、甲方根據(jù)下列情況，有權終止協(xié)議，解聘乙方：

　�。�1）乙方在工作中，主責發(fā)生交通事故，造成重大損失的;

　�。�2）一年中多次違反公司規(guī)章制度，情況屬實、且屢教不改的;

　�。�3）消極怠工、欺騙領導，不服從管理和工作安排的;

　�。�4）、服務不好，有損公司聲譽，造成惡劣影響的';

　　二、乙方責任和義務：

　　1、乙方服從甲方的管理教育，愛崗敬業(yè)、嚴于律己，維護公司的聲譽珍惜自己的勞動就業(yè)機會;

　　2、乙方應愛護車輛設備，執(zhí)行操作規(guī)范，節(jié)約油料、器材，遵守交通法規(guī)和本公司的各項規(guī)章制度，做到對車輛三勤四檢，始終保持車容整潔，車況良好，做到禮貌待客、舉止文明。

　　3、乙方在使用車輛中，因責任心不強、違反操作規(guī)程、造成車輛機件事故，扣相應的工資和獎金。

　　4、乙方因酒后，嚴重違章駕駛車輛或肇事逃逸，或不經(jīng)部門領導同意私自將車交給他人駕駛，所造成的責任事故將承擔損失的全部費用。

　　5、乙方出了交通事故，沒有及時向部門領導匯報、隱瞞事實，所造成的后果將由乙方負責。

　　三、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、乙方承諾，將嚴格遵守公司各項用車制度，不得公車私用;

　　2、乙方承諾對于車輛使用中產生的費用將根據(jù)公司財務制度為實報銷，乙方若虛假報銷系嚴重違反公司規(guī)定，公司有權查實后立即解除與乙方之間的勞

　　動合同關系，并不承擔任何賠償、補償責任。

　　3、乙方承諾在車輛使用過程中，遵守交通法規(guī)和本公司的各項規(guī)章制度，并嚴格遵守相關法律法規(guī)和規(guī)定，否則因此產生的損失一概由乙方自行承擔。

　　4、由于乙方違反相關法律規(guī)定，并給甲方造成巨大經(jīng)濟損失，甲方有權解除與乙方的勞動合同關系，并不承擔任何賠償、補償責任。

　　5、乙方若不在工作時間或范圍內私自開車，產生的一切責任及損失由乙方全部承擔，公司有權核實后立即解除與乙方之間的勞動合同關系，并不承擔任何賠償、補償責任。

　　6、雙方就本協(xié)議有任何爭議的，將提交甲方所在地人民法院進行審理。

　　7、本協(xié)議自雙方蓋章簽字之日起生效。

　　四、其他事項：

　　1、甲乙雙方終止協(xié)議的同時，乙方需要保證所駛車輛無未處理的重大交通違章。

　　2、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　3、本協(xié)議未盡事宜，雙方應協(xié)商解決。

　　甲方：________（蓋章）____年____月____日

　　乙方：________（簽字）____年____月____日

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