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動靜脈內瘺成形術圍手術期的護理干預論文
血液透析是治療終末期腎病的有效可行方法，動靜脈內瘺是進行血液透析的必要條件。有效的動靜脈內瘺不僅能延長尿毒癥患者的生存期，而且還能減輕患者的心理壓力，在真正意義上提高其生活質量。做好尿毒癥患者動靜脈內瘺護理，對尿毒癥患者具有重要意義].良好和理想的血管通路，能提供足夠的血流量，保持血管通暢，減少并發(fā)癥，是終末期腎衰患者成功血液透析治療的重要保證。通過對做動靜脈內瘺成形術患者術前、術后的護理干預，可最大限度地延長內瘺的使用壽命，保證有效的透析，從而減少患者痛苦，延長透析患者的生命。1.資料與方法
1.1 一般資料
2008年至2011年我院腎內科收治行動一靜脈內瘺手術患者140例，男95例，女45例，年齡35～78歲。其中慢性腎小球腎炎82例，高血壓腎病32例，糖尿病腎病23例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。動靜脈內瘺成形術均采用橈動脈一頭靜脈端端或端側吻合。其中單純行動靜脈內瘺手術患者69例，分為干預組（1）35例，對照組（1）為34例；行動靜脈內瘺術同時行血液透析治療的患者71例，分為干預組（2）33例，對照組（2）為38例。
1.2 護理方法對照組為傳統(tǒng)的動靜脈內瘺成形術護理：
護士在執(zhí)行治療和護理操作時，避免在此手臂上輸液、抽血、測血壓，護士對患者進行心理護理，為動靜脈內瘺成形術做好準，術后按常規(guī)進行觀察護理。干預組：對行動靜脈內瘺成形術患者進行圍手術期的護理干預，在對照組的基礎上，制定動靜脈內瘺成形術的護理常規(guī)：對于腎功能不全的患者從入院起，由護士遵醫(yī)囑常規(guī)預見性地保護非慣用肢體的血管，制作保護左上肢血管或保護右上肢血管的標識牌，在需保護的患者肢體上戴上特殊標志的手腕帶，手腕帶上標注姓名、診斷、年齡、保護該側血管的警示標志。同時進行如下方式護理干預：選擇造瘺肢體及血管，囑病人每Et做握拳和松拳的運動共30min，并且抓握力器的運動每日共30min，護士與患者互動，并督促患者和家屬嚴格執(zhí)行。做好造瘺肢體的術前、術后護理，及保溫、內瘺通暢情況、早期功能鍛煉、感染的觀察和護理等。
1.3 觀察內容 觀察和比較各組動靜脈內瘺患者的住院天數、醫(yī)療費用。
1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，定量資料采用t檢驗，結果以均數±標準差（±s）表示，檢驗標準oL=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.結果
2.1 單純動靜脈內瘺手術療效 單純動靜脈內瘺手術干預組平均住院天數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.123，P=0.012）；平均醫(yī)療費用少于對照組，差異也有統(tǒng)計學意義（t：11.354，P=0.001）。見表1術和血液透析治療干預組平均住院日少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.261，P=0.008）；在平均醫(yī)療費用上，干預組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.631，P=0.002）。見表22.3隨訪情況患者出院后1周，電話隨訪其傷口愈合情況，并囑患者觸摸吻合口，有無震顫、觸電感覺、捻發(fā)音等，以了解瘺管是否通暢。3個月后電話隨訪瘺管血液透析情況。干預組無并發(fā)癥及不良反應，對照組有1例發(fā)生瘺管堵塞，影響正常血液透析。
3.護理干預體會
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理 血液透析是治療慢性腎衰竭尿毒癥患者的有效方法，但因其是終身療法，且治療費用昂貴，尿毒癥血透患者容易產生很多心理問題。因此，護士應對患者給予心理指導�；颊咧饕睦韱栴}是擔心手術是否成功，以及對內瘺使用中出現并發(fā)癥時不知道怎么處理。
我們在每月的健康宣教課上，讓主管護士講內瘺手術的簡單過程，并讓一些已做血透的患者現身說法，并及時解答患者提出的各種疑問，解除其焦慮情緒。對新患者由責任護士護送至病房，以聊天的方式了解患者基本情況，介紹管床醫(yī)生、護士、同室病友、病室環(huán)境及醫(yī)院規(guī)章制度，以增加患者的安全感和依從性，使其盡快適應醫(yī)院病室的環(huán)境，配合治療，促進康復。
3.1.2 內瘺術肢體及血管的選擇 術前對血管的選擇十分重要，包括血管的位置、管徑、供血情況、是否存在血管硬化或栓塞等。因此告知患者內瘺術前選擇肢體和血管很重要。一般選擇非慣用肢體，避免負重。因為上肢皮下淺靜脈較下肢為多，容易找到靠近動脈的靜脈，血液回流阻力小，關節(jié)屈曲時不影響血液循環(huán)，血流量穩(wěn)定，不易引起阻塞。術前用止血帶阻斷上肢前臂靜脈回流，觀察靜脈充盈情況及橈動脈搏動情況，部分血管顯露不清者進行彩色多普勒超聲檢查，明確血流走向及血管通暢情況。囑患者每日做握拳和松拳的運動，抓握力器每日共30rain.經過5～10d的鍛煉后，進行彩色多普勒超聲檢查達到手術指標，才可進行手術。護士治療和護理時，要注意保護造瘺側肢體的血管，避免直接穿刺，避免測血壓，保持皮膚的完整與清潔。
3.2 術后護理
3.2.1 避免術肢受壓 術后術肢靜脈回流受阻，因此患者有不同程度的水腫，囑抬高術肢使其超過心臟位置5em，以利靜脈回流。告知患者在睡覺時不能壓迫術側的肢體，行走時用寬布條將上肢懸掛，以起到支持作用，術側限制活動，穿寬松的衣服，不提重物，受力不超過1kg.換藥時敷料包扎要適宜，以不壓迫瘺口為標準。禁止在內瘺術側肢體測血壓、采血或輸液，內瘺處要避免受壓、摩擦、碰撞，不戴手表、手鐲等飾物，不要向術側側臥，避免長時間低血壓和輸入高滲性溶液，術后7～10d拆線等。指導患者加強術側肢體鍛煉，適當運動內瘺側手及手臂，以促進靜脈回流。
3.2.2 保持術側肢體的溫度 寒冷對血管刺激較大，可引起血管痙攣，血液循環(huán)不暢。而且造瘺后肢體血流發(fā)生改變，患者可能出現末梢血管充盈不足、肢端血液回流障礙、影響內瘺的成熟。術后室溫保持在20℃～25～C.休息時在術側手臂蓋上薄被，避免受壓。
3.2.3 定期觀察動靜脈內瘺通暢情況 血管雜音和內瘺靜脈端血管震顫是內瘺通暢的標志，如觸電感覺、捻發(fā)音等。護士術后應嚴格檢查，每班都要查看內瘺的情況，隨時觀察，發(fā)現敷料有滲血滲液情況時，及時處理。護士指導患者正確保護內瘺及判斷內瘺是否通暢，出現異常情況應及時報告醫(yī)護人員處理。注意觀察手指有無發(fā)冷、麻木、蒼白、疼痛等缺血表現，有無胸悶、心悸、心率、心律、呼吸是否改變。防止造瘺口感染，保持術口及周圍皮膚清潔干燥，每天換藥1次，如術口有滲出液，應及時更換敷料。
3.2.4 進行內瘺早期功能鍛煉 一般于術后1～2周在傷口無滲血、無感染、愈合良好的情況下，于術側進行握拳動作或擠壓握力球。功能訓練時注意動作輕柔，握拳力度由小至大逐漸增加強度，時間不要過長。使用內瘺應避開高危期即術后1～6周，最好是在術后6～8周，內瘺手術盡可能在進入透析期前3個月進行。國外一項研究表明，至少應于透析前4個月建立血管通路。
3.2.5 感染的觀察和護理 保持術側肢體衛(wèi)生、干燥。內瘺術后嚴格加強吻合口的護理，術后當天不宜接觸水，以防污染吻合口。按時換藥，保持傷口敷料干燥，發(fā)現滲液及時更換敷料。一旦發(fā)生感染，應及時通知醫(yī)生，局部或全身使用抗生素，提高機體抵抗力。本組1例患者發(fā)生內瘺感染，表現為發(fā)熱，體溫38.2～C，內瘺區(qū)域皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，瘺管流膿。該患者為糖尿病病人，皮膚抵抗力低，術后未遵醫(yī)囑保護傷口，后經靜脈抗生素治療后，局部癥狀消失，感染控制，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，瘺管通暢。
3.2.6出院指導每日做治療時給予患者健康指導，強化其保護內瘺的意識，指導其自我護理方法。囑患者經常觸摸內瘺，如發(fā)現內瘺雜音改變、搏動減弱，或局部血管曲張、結節(jié)形成等，均提示有內瘺狹窄和堵塞的可能，應及時與醫(yī)生聯系。一般自體動靜脈內瘺可用4年左右，人造血管移植可使用2～3年。囑患者定期復查瘺口情況，避免重體力勞動和搬動重物。術后電話回訪患者及家屬對內瘺術的使用效果滿意情況。
4.小結
動靜脈內瘺是患者維持血透的長期血管通道，術前行頭靜脈和橈動脈的血管彩超，檢查血流量及血管管徑是很有必要的，這是手術成功的重要保證。靜脈管徑是影響內瘺預后的主要原因。規(guī)范的術前及術后護理與內瘺的成熟密切相關，但目前對于動靜脈內瘺成形術患者的護理，沒有統(tǒng)一的護理常規(guī)。我院從患者人院起對患者，有計劃、有預見性地進行早期干預護理、患者主動參與治療護理的全過程，增強了患者自我保護、自我護理意識和能力，形成主動護理和主動參與相結合的護理工作模式。我科在臨床護理過程中，對動靜脈內瘺術進行護理干預后，通過血管彩色多普勒檢查，前臂端動脈直徑≥2.0mm、靜脈端直徑>12.5mlTl，達到手術指標，可盡早行動靜脈成形術，有效地縮短了內瘺的成熟時間，降低內瘺并發(fā)癥發(fā)生率，從而減輕患者的痛苦，縮短了患者住院時間，減少了患者的醫(yī)療費用，降低了成本和提高手術成功率，具有良好的社會效益和經濟效益。
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