慢性病個人申請書

時間：2024-10-13 06:44:43 申請書

慢性病個人申請書

　　慢性病治療需要花費巨大財力，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村醫(yī)療保險等醫(yī)保都開辟了慢性病報銷通道。消費者只需要先申請慢性病，再憑借慢性病就診證申請補償待遇即可。那么慢性病如何申請？以下是小編整理的慢性病個人申請書，歡迎閱讀。

慢性病個人申請書

　　慢性病個人申請書一

　　尊敬的**區(qū)醫(yī)保中心門慢辦公室領導專家:

　　我是**淮南紗廠退休職工的'參保人員，本人在20**年3月5日患病，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費貳仟多元，未見好轉。后于20**年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費約捌佰多元。治療期間活動能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺不得平臥，導致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于20**年4月6日建議轉院于**總院腎病�？�，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后20**年4月8日在**總院檢查治療。后為每三個月到該院檢查治療，期間稍有好轉，根據(jù)醫(yī)囑需服以下藥物：

　　1、腎炎寧片 11盒（ 2片 3次/日）合計：248.6元；

　　2、清腎丸 11瓶（30粒 2次/日）合計：228.6元；

　　3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片 1次/日）合計：36.4元｛終生服用此藥｝

　　4、復方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日）合計：8.9元｛消腫｝

　　期間20**年4月8日、20**年7月10日、20**年11月13日一直往返于**總院檢查治療吃藥。計花費約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于20**年11月13日專家要

　　求住院，需要腎活檢，當時考慮醫(yī)院卡無錢加上年關家庭經(jīng)濟困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據(jù)藥品價格預算，每年需花費約萬元左右。由此實況程度達到并超過本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標準。為減輕家庭經(jīng)濟負擔，特申請辦理慢性病報銷，望領導、專家、研討批準為盼。

　　申請人:劉**

　　20**年*月*日

　　慢性病個人申請書二

　　**縣醫(yī)療保險所:

　　我叫王**，現(xiàn)年六十三歲，是柳樹口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規(guī)范診治。每年秋季復發(fā)，癥狀逐年加重。曾到城區(qū)人民醫(yī)院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來癥狀加重，活動能力明顯下降，氣喘加重，導致生活不能自理。尤其今年元月以來，下肢出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫(yī)院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據(jù)醫(yī)囑需服用以下藥物長期治療：

　　1、布**福莫特羅粉吸劑320ug/次 2次/日長期吸入

　　規(guī)格160u/支單價273.99

　　2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服

　　規(guī)格100mg/片X30/盒單價 16,2

　　3、阿托伐他汀片 20mg/次1次/日口服

　　規(guī)格20mg/片X7/盒單價 52.99

　　4、纈沙坦膠囊80mg/次 1次/日口服

　　規(guī)格80mg/粒X12/盒單價 23.7

　　5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服

　　規(guī)格2.5mg/粒X14/盒單價43.7

　　6、氫**6.25mg/次 1次/日口服

　　規(guī)格25mg/片X100/瓶單價1.44