關于患者安全文化研究現(xiàn)況的論文
[摘要]本文結合目前國內(nèi)外患者安全文化現(xiàn)狀，從患者安全文化的概念、評估工具、現(xiàn)狀、影響因素及干預措施等方面進行綜述，以期幫助臨床護士正確認識患者安全文化和防范醫(yī)療不良事件。
[關鍵詞]患者安全文化；測評工具；影響因素
世界衛(wèi)生組織（WHO)報道：全球每300名患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中就有1名經(jīng)歷不良事件。在發(fā)達國家，10%的住院患者受到過醫(yī)療傷害，而在發(fā)展中國家醫(yī)源性感染風險要比發(fā)達國家至少高20倍，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護理工作[1]。Mustard[2]認為，建立患者安全文化是評價護理質(zhì)量，識別、預防差錯事故的重要手段，是保證護理安全的基礎。護理人員對患者安全文化認知程度越高，就越能減少不良事件發(fā)生，保障患者安全[3]。鑒于此，本文從患者安全文化的概念、評估工具、現(xiàn)狀、影響因素、干預措施等方面進行綜述，以期幫助臨床醫(yī)護人員和管理人員正確認識患者安全文化和防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生。
1患者安全文化的概念
患者安全文化最早由Singer等于2003年提出，通常它被認為是醫(yī)院安全文化的一部分，員工通過共享的信念、態(tài)度、價值觀及行為方式等影響他們對患者安全的態(tài)度和行為，從而確�；颊甙踩玔4]。也可將其理解為希波格拉底的格言“無損于患者為先”，將“安全”整合到組織的每一個單元、注入到每一項操作規(guī)范之中，從而將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為[5]。雖然目前學者們?nèi)詫颊甙踩幕囊卮嬖跔幾h，但普遍認為患者安全文化是由領導者因素、團隊協(xié)作、循證醫(yī)學、有效溝通、學習型組織、公正合理和以患者為中心7個要素組成[6]。
2患者安全文化的測量
創(chuàng)造積極患者安全文化的第一步就是要評估醫(yī)療機構的安全文化現(xiàn)狀。患者安全文化大多是通過量表測評醫(yī)療機構中員工對患者安全的看法和態(tài)度，以明確有關患者安全需要改進的領域以及實施的干預措施是否有效[3]。目前國內(nèi)外對患者安全文化測量的研究比較多，筆者僅選取最常用的3種量表作一論述。
2.1醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表
(HospitalSurveyonPatientSafetyCulture，HSOPSC）HSOPSC[7]由美國Westat研究組織為衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構編制。原量表包括12個維度，共計42個條目，信度為0.63～0.84，效度為0.23～0.60。目前已被翻譯成24種語言在45個國家使用，改良版本達16份，使用范圍較為廣泛。除12個維度測評結構比較細致及提供指導手冊之外，結果分析還有一個定期更新的安全文化對比數(shù)據(jù)庫。但有學者[8]指出，該量表在其他不同文化背景的國家使用時存在內(nèi)部一致性信度較低的情況，不能很好地反映醫(yī)務人員認知和醫(yī)療機構安全文化特征情況。國內(nèi)最早由李漓等[9]將其漢化引進。
2.2安全氛圍問卷（SafetyAttitudesQuestionnaire，SAQ）
SAQ最早由美國Sexton教授等[10]借鑒航空管理態(tài)度問卷發(fā)展而來，原問卷包含60個條目，其中30個條目歸屬在6個維度下，均采用Likert5級評分法，問卷信度為0.9。該問卷的優(yōu)勢在于擁有基線數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)療機構自身前后對照或與同行業(yè)之間的比較，但有學者[11]指出SAQ僅僅是對醫(yī)務人員的安全態(tài)度感知評估，而安全態(tài)度是否等同于安全文化目前還存在爭議。SAQ最早由陳方蕾等[12]漢化引進我國。
2.3曼徹斯特患者安全框架(ManchesterPatientSafetyFramework，MaPSaF）MaPSaF
[13]作為唯一的質(zhì)性研究方法，由英國曼徹斯特大學Parker教授開發(fā)，最初用于英國初級衛(wèi)生保健機構的安全文化測評，而后在英國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中廣泛應用。其內(nèi)容為二維矩陣測評結構：橫向為安全文化5個演進分期，縱向為安全文化9個測評維度。該量表優(yōu)點在于除對組織安全文化現(xiàn)狀作出診斷之外，還能挖掘組織深層次信息，從而為測評組織提供更有針對性的管理建議。其缺點在于不如量性測評工具便利，結論外延性也較為局限。2011年，謝惠蘭等[14]運用漢化版曼徹斯特患者安全框架對護理人員進行質(zhì)性研究，填補了國內(nèi)此類研究的空白。目前患者安全文化測評工具種類較多，而目前僅HSOPSC和安全組織力量表（SafetyOrganizingScale，SOS)已被證明有較高的信度和效度[15]。另一方面測評工具測得的結果通常是符合在美國文化背景下誕生的理論概念，因此造成不同文化背景的國家、不同工具測得的研究結果難以進行比較和交流[16]。這在一定程度上阻礙了患者安全文化研究的發(fā)展。目前國外研究者如Halligan等[17]建議除開發(fā)適合國情的測評工具外，還須把量化研究和質(zhì)性研究相結合，以便盡可能地提供更加豐富、有說服力的患者安全文化信息。
3患者安全文化現(xiàn)狀
3.1國外患者安全文化研究現(xiàn)狀
自2007年起，國際醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合認證委員會（JCAHO)要求所有參加評審的醫(yī)院必須進行年度醫(yī)院患者安全文化自我評測。歐美等國對患者安全文化的調(diào)查已成為了評價醫(yī)院服務質(zhì)量的指標。文獻回顧發(fā)現(xiàn)，目前歐美等發(fā)達國家已使用患者安全文化量表在各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員中大規(guī)模展開測評，且研究集中于“領導者巡視”“安全文化相關培訓”等干預措施對安全文化的改進作用[18]。目前“對錯誤非懲罰性反應”“醫(yī)院管理支持”“人員配置”“交接班和轉科”“科室之間團隊合作”“感知管理”為國外大多數(shù)醫(yī)療機構的待改進領域，且急診、ICU等高�？剖业陌踩幕矫黠@低于其他科室[19]。這表明國外患者安全文化水平還需要較大的改進。
3.2國內(nèi)患者安全文化研究現(xiàn)狀
2014年，中國醫(yī)院協(xié)會正式將構建患者安全文化列為患者安全十大目標之一。雖然我國對患者安全文化的研究開始較晚，但近幾年發(fā)展較為迅速。目前，在數(shù)量上我國的患者安全文化相關研究僅次于美國，且患者安全文化測評工具也在不斷引進并漢化中。但通過循證分析發(fā)現(xiàn)，我國患者安全文化研究在地域上主要集中于北上廣和東部沿海區(qū)域，超過50%的省市尚未開展此類研究，且84%的研究對象為護理人員；在深度上，我國96%的文獻均為橫斷面調(diào)查和現(xiàn)狀調(diào)查，角度較為單一，缺少干預研究和對照研究；在量表上，尚缺乏在我國國情及不同環(huán)境下使用的安全文化測評工具，導致各醫(yī)院數(shù)據(jù)之間缺乏可比性�！皩﹀e誤的非懲罰性反應”“不良事件報告頻率”“人員配置”“溝通的公開性”“科室間協(xié)作”為國內(nèi)醫(yī)院的待改進領域。其中“對錯誤的非懲罰性反應”這一維度在所有文獻里都為待改進領域[20]。這表明我國在患者安全文化建設過程中，有許多觀點和行為還處于傳統(tǒng)的苛責文化中[21]。患者安全文化已在發(fā)達國家廣泛開展，但國內(nèi)外在患者安全文化的“對錯誤的非懲罰性反應”“不良事件報告頻率”等維度上都還有待改進。這說明目前患者安全文化的建設并未取得重大突破，導致不良事件發(fā)生率仍居高不下。
4患者安全文化的影響因素
4.1與醫(yī)務人員有關的影響因素
4.1.1社會人口學因素醫(yī)務人員對患者安全文化認知程度與不良事件發(fā)生率呈負相關[3]。Ammouri等[22]運用HSOPSC量表對414名注冊護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護理人員患者安全文化認知程度與工作年限呈正相關，工作年限越長，患者安全文化認知度越高；在教學醫(yī)院的護理人員認知度普遍高于非教學醫(yī)院；護理人員在安全文化認知度上高于其他醫(yī)務人員。而與年齡、性別、教育程度、科室、職位無關。這與Khater等[23]的研究結果基本一致，其他影響因素還包括每周工作時間，是否在實踐中運用循證醫(yī)學等。然而我國學者馮小瓊等[24]指出，工作年限與安全文化認知呈負相關，這可能與高年資護理人員更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境下患者安全的風險問題有關。Kim等[25]指出，護理人員的年齡和教育程度與患者安全文化認知有關聯(lián)。目前醫(yī)務人員社會人口學因素對患者安全文化認知的影響程度尚缺少有力證據(jù)，仍需要進一步探討。4.1.2有效溝通與團隊協(xié)作溝通和團隊合作是影響患者安全文化的兩大重要因素，而溝通往往通過團隊合作來影響患者安全文化[26]。美國醫(yī)療機構聯(lián)合認證委員會對2004-2012年收集的5546起不良事件進行分析，發(fā)現(xiàn)60%以上的原因是團隊之間的協(xié)助和溝通出現(xiàn)問題，造成的經(jīng)濟損失超過120億美元[27]。有研究者指出護理人員溝通與合作在科室內(nèi)最佳，而在科室間還有待改進，因此患者在轉科時存在的風險大于科室內(nèi)交接班[28]。引起這一問題的原因可能是醫(yī)院組織在整體層面上的溝通和團隊氛圍不佳，不利于護士自發(fā)產(chǎn)生積極的患者安全意識，從而未能形成積極的患者安全文化，也不能主動采取有利于患者安全的護理行為。4.1.3不良事件上報率不良事件上報率間接反映了一個醫(yī)院患者安全文化水平。Nakajima等[29]認為患者安全文化與不良事件上報率互為因果關系，可形成一種良形循環(huán)。不良事件上報有利于管理人員發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)自身存在的問題，防止事情再次發(fā)生，從而形成良好的患者安全文化氛圍。而患者安全文化反過來能促進護理不良事件報告率。Kim等[25]學者對韓國8家教學醫(yī)院，886名護理人員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，護理不良事件上報率很低，其中警訊事件上報率僅為17%，因而造成患者安全文化氛圍不佳，這與其他研究結果較為一致。
4.2與醫(yī)療環(huán)境有關的因素
4.2.1領導力Sammer等[6]認為在所有安全文化組成要素中，高層領導力在患者安全文化的設計、促進和培育上發(fā)揮的作用最為重要，能在很大程度上決定組織目標能否實現(xiàn)以及實現(xiàn)的程度。領導積極的行為與患者安全文化呈正相關。Anam等[30]通過系統(tǒng)評價指出，領導可通過自下而上的管理途徑，包括付出20%～25%時間來構建清晰的目標、制定相應的策略、設立質(zhì)控部門和及時給員工提供反饋，來提高患者安全文化。但目前領導力方面的實證研究和客觀數(shù)據(jù)還不充分，有待后續(xù)研究進一步深入探討。4.2.2人力資源配置護理人力資源配置是實現(xiàn)患者安全文化的保障，主要包括科室護士的數(shù)量和學歷構成比兩方面。王秀菊等[31]通過對389名護士進行橫斷面問卷調(diào)查指出，護士人力資源配備情況與醫(yī)院的患者安全文化呈正相關。這可能與護士數(shù)量的不足會增加護士的工作量、夜班的頻率，還會影響到團隊合作性有一定關系[32]。因此科室配備足夠數(shù)量的護士是必須的。此外，醫(yī)院護理人員學歷結構比與患者安全文化也有一定的關系，美國醫(yī)學研究所建議到2020年科室里學位護士占比為80%[33]。但目前學者們對科室里學位護士占比多少能起到最佳安全文化效果仍未達成一致。
5干預措施
5.1加強醫(yī)務人員的教育
患者安全文化相關知識教育可以在一定程度上改善醫(yī)務人員自我管理行為，是提高醫(yī)療服務質(zhì)量和患者安全最常見的干預方法之一。它有4個基于有效人為因素培訓的關鍵原則：入門培訓、行為內(nèi)化、反復強化、數(shù)據(jù)驅動改進[34]。Abualrub等[35]對57名注冊護士進行實驗，采用網(wǎng)上授課的方式，課程共有7次，每次時間為1～2h，內(nèi)容為與患者安全文化相關的知識，每次課程結束后都有一份測試。結果顯示，4個月的干預后，護理人員對“不良事件上報頻率”和“錯誤非懲罰性反應”兩個方面認知度大大提高，同時不良事件發(fā)生率也減少。Lee等[36]對3000名參加“跨團隊互動性溝通技能訓練課程”的醫(yī)務人員進行定性分析。結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員只是主觀上感覺安全文化氛圍正逐漸改變，而實際并未明顯提升。這與Hoffmann等[37]的結果較為一致。因此，安全文化教育是否能夠從真正意義上改善安全文化氛圍，保障患者安全還有待進一步深入研究。
5.2管理者巡視
“管理者巡視”表明了高層領導建立患者安全文化的決心，對于患者安全文化的正向作用有較強的證據(jù)支持[4]。Thomas等[38]對23個臨床科室采用隨機對照研究方法，每個月醫(yī)院的管理者對干預組的臨床科室進行3次走訪，詢問護士自身對患者安全的看法，以及哪些做法可以改善患者安全文化，并將這些建議制成表格，并在可能的情況下采納建議。結果發(fā)現(xiàn)，干預組的護士安全文化氣氛得分高于未干預組。因此，管理者走訪對提高患者安全氣氛具有積極作用。此外，F(xiàn)rankel等[39]用前瞻性研究支持上述結果的同時，還指出管理者走訪除與誰走訪有關，還與走訪的頻率、管理者和醫(yī)務人員的積極參與有聯(lián)系，并且給出了“管理者巡視”的7個有效步驟：準備、進度、執(zhí)行巡視、追蹤、報告、反饋、測評。
5.3建立非懲罰性不良事件上報文化
醫(yī)療機構應建立非懲罰性文化環(huán)境，提高醫(yī)務人員不良事件上報率，才能對不良事件進行分析，并制定相應措施以阻止相似事件的再次發(fā)生，從而形成良好的患者安全文化氛圍[40]。Kantelhardt等[41]在一項針對神經(jīng)外科醫(yī)務人員的匿名調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對上報事件的原因、危險因素、后果嚴重性等因素進行分析，并制定出相應的策略，可使不良事件發(fā)生率在5個月內(nèi)減少12%。我國學者[42]指出，在醫(yī)院實施非懲罰性護理不良事件管理體系1年后，護理不良事件發(fā)生率降低，其中非計劃拔管從1.2%降至0.5%，用藥錯誤從0.07%降至0.04%，墜床或跌倒從0.04%降至0.02%。然而，國外也有學者質(zhì)疑在非懲罰性文化環(huán)境下，醫(yī)務人員不良上報率并沒有如此客觀明顯的改變，不少醫(yī)務人員仍然擔心是否會受到懲罰或擔心記錄在案而隱瞞[23]。因此，如何才能真正提高不良事件上報率依舊是今后研究的重點方向。
5.4基于科室的多面性培訓活動
基于科室的多面培訓活動對患者安全文化具有正向作用，能在一定程度上改善患者安全文化水平。Blegen等[18]對454名病區(qū)的護理人員、醫(yī)師、藥師及其他員工開展多學科團隊培訓，培訓完成后，組建一支優(yōu)秀的多學科病區(qū)安全團隊。其任務為圍繞病區(qū)患者安全問題，開發(fā)跨學科合作的新機制，以加強團隊合作行為和溝通技巧。經(jīng)過一年的干預，醫(yī)務人員間的溝通和團隊合作明顯提高，患者安全文化氛圍得到改善。Pronovost等[43]把基于科室的多面性培訓活動同結構化培訓項目相結合，采用自身前后對照研究的方法，結果也顯示患者安全文化量表得分有明顯提高。
6展望
患者安全是醫(yī)療機構永恒的主題。目前患者安全文化還沒有引起廣大醫(yī)務人員和醫(yī)療機構足夠的重視。如何在整個衛(wèi)生服務機構中建立一個完整的患者安全文化模式，是今后需要深入的研究方向。此外管理者和研究者還須基于國情和文化背景，自主開發(fā)患者安全文化測評問卷，加強醫(yī)生和醫(yī)技人員安全文化的建設和研究。最后，國內(nèi)應建立一個定期更新的患者安全文化數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)及比較數(shù)據(jù)庫，便于不同醫(yī)療機構之間進行測評結果的對比與學習。這樣才能從整體上提高醫(yī)院安全文化水平，保障患者安全。
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