醫(yī)療質量安全核心管理制度（通用15篇）
在當下社會，制度對人們來說越來越重要，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。大家知道制度的格式嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)療質量安全核心管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 1
一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的`要求，依據《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，全面加強技術質量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織，適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息，定期向上級報告。
三、加強分析前的質量控制，確保標本質量，制訂并嚴格執(zhí)行標本送檢與接收制度，對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本，應按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作及維護規(guī)程，使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定。
五、檢驗科各專業(yè)實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執(zhí)行，如實記錄室內質量控制各項數據，定期分析小結。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動，努力提高質量水平。
六、重視分析后的質量控制，實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發(fā)，發(fā)現檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理，建立完善各種質量和技術記錄。
八、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生，保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術檔案，不斷提高技術人員的業(yè)務素質。
十、制訂技術質量管理發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 2
一、建立醫(yī)療安全目標責任制。
1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫(yī)療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；
(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：
(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的'內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：
應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。
1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。
2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫(yī)療管理。
傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。
醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現醫(yī)療安全系數特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 3
一、醫(yī)療室要具備基本的設施和設備，室內環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關衛(wèi)生要求，應防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛(wèi)生標準執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。
三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫(yī)德。
四、采購藥品、器械必須到國家認定的經銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質量、衛(wèi)生標準的藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質量、衛(wèi)生標準的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。
五、總務處定期對醫(yī)務室的.衛(wèi)生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛(wèi)生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 4
醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關系協(xié)調部，醫(yī)患關系協(xié)調部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫(yī)患關系協(xié)調部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科。
2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。
3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿意院方的'答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調解或提出醫(yī)療事故技術鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。
6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。
�。�1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；
（2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。
7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術鑒定程序時，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。
8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關系協(xié)調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經醫(yī)患關系協(xié)調部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。
11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。
14、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 5
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的.語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十一、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 6
第一章總則
第一條為加強醫(yī)療器械經營質量管理，規(guī)范醫(yī)療器械經營管理行為，保證醫(yī)療器械安全、有效，根據《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械經營監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)規(guī)章規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范是醫(yī)療器械經營質量管理的基本要求，適用于所有從事醫(yī)療器械經營活動的經營者。
醫(yī)療器械經營企業(yè)（以下簡稱企業(yè)）應當在醫(yī)療器械采購、驗收、貯存、銷售、運輸、售后服務等環(huán)節(jié)采取有效的質量控制措施，保障經營過程中產品的質量安全。
第三條企業(yè)應當按照所經營醫(yī)療器械的風險類別實行風險管理，并采取相應的質量管理措施。
第四條企業(yè)應當誠實守信，依法經營。禁止任何虛假、欺騙行為。
第二章職責與制度
第五條企業(yè)法定代表人或者負責人是醫(yī)療器械經營質量的主要責任人，全面負責企業(yè)日常管理，應當提供必要的條件，保證質量管理機構或者質量管理人員有效履行職責，確保企業(yè)按照本規(guī)范要求經營醫(yī)療器械。
第六條企業(yè)質量負責人負責醫(yī)療器械質量管理工作，應當獨立履行職責，在企業(yè)內部對醫(yī)療器械質量管理具有裁決權，承擔相應的質量管理責任。
第七條企業(yè)質量管理機構或者質量管理人員應當履行以下職責：
（一）組織制訂質量管理制度，指導、監(jiān)督制度的執(zhí)行，并對質量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進；
�。ǘ┴撠熓占c醫(yī)療器械經營相關的法律、法規(guī)等有關規(guī)定，實施動態(tài)管理；
（三）督促相關部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)規(guī)章及本規(guī)范；
�。ㄋ模┴撠煂︶t(yī)療器械供貨者、產品、購貨者資質的審核；
（五）負責不合格醫(yī)療器械的確認，對不合格醫(yī)療器械的處理過程實施監(jiān)督；
�。┴撠熱t(yī)療器械質量投訴和質量事故的調查、處理及報告；
�。ㄆ撸┙M織驗證、校準相關設施設備；
�。ò耍┙M織醫(yī)療器械不良事件的收集與報告；
（九）負責醫(yī)療器械召回的管理；
�。ㄊ┙M織對受托運輸的承運方運輸條件和質量保障能力的審核；
�。ㄊ唬┙M織或者協(xié)助開展質量管理培訓；
（十二）其他應當由質量管理機構或者質量管理人員履行的職責。
第八條企業(yè)應當依據本規(guī)范建立覆蓋醫(yī)療器械經營全過程的質量管理制度，并保存相關記錄或者檔案，包括以下內容：
（一）質量管理機構或者質量管理人員的職責；
（二）質量管理的規(guī)定；
�。ㄈ┎少�、收貨、驗收的規(guī)定（包括采購記錄、驗收記錄、隨貨同行單等）；
�。ㄋ模┕┴浾哔Y格審核的規(guī)定（包括供貨者及產品合法性審核的相關證明文件等）；
（五）庫房貯存、出入庫管理的規(guī)定（包括溫度記錄、入庫記錄、定期檢查記錄、出庫記錄等）；
�。╀N售和售后服務的規(guī)定（包括銷售人員授權書、購貨者檔案、銷售記錄等）；
�。ㄆ撸┎缓细襻t(yī)療器械管理的規(guī)定（包括銷毀記錄等）；
（八）醫(yī)療器械退、換貨的規(guī)定；
（九）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和報告規(guī)定（包括停止經營和通知記錄等）；
（十）醫(yī)療器械召回規(guī)定（包括醫(yī)療器械召回記錄等）；
�。ㄊ唬┰O施設備維護及驗證和校準的規(guī)定（包括設施設備相關記錄和檔案等）；
�。ㄊ┬l(wèi)生和人員健康狀況的規(guī)定（包括員工健康檔案等）；
�。ㄊ┵|量管理培訓及考核的規(guī)定（包括培訓記錄等）；
（十四）醫(yī)療器械質量投訴、事故調查和處理報告的規(guī)定（包括質量投訴、事故調查和處理報告相應的記錄及檔案等）；
從事第二類、第三類醫(yī)療器械批發(fā)業(yè)務和第三類醫(yī)療器械零售業(yè)務的企業(yè)還應當制定購貨者資格審核、醫(yī)療器械追蹤溯源、質量管理制度執(zhí)行情況考核的規(guī)定。
第三類醫(yī)療器械經營企業(yè)應當建立質量管理自查制度，于每年年底前向所在地設區(qū)的市級食品藥品監(jiān)督管理部門提交年度自查報告。
第九條企業(yè)應當根據經營范圍和經營規(guī)模建立相應的'質量管理記錄制度。
企業(yè)應當建立并執(zhí)行進貨查驗記錄制度。從事第二類、第三類醫(yī)療器械批發(fā)業(yè)務以及第三類醫(yī)療器械零售業(yè)務的經營企業(yè)應當建立銷售記錄制度。進貨查驗記錄（包括采購記錄、驗收記錄）和銷售記錄信息應當真實、準確、完整。從事醫(yī)療器械批發(fā)業(yè)務的企業(yè)，其購進、貯存、銷售等記錄應當符合可追溯要求。鼓勵企業(yè)采用信息化等先進技術手段進行記錄。
進貨查驗記錄和銷售記錄應當保存至醫(yī)療器械有效期后2年；無有效期的，不得少于5年。植入類醫(yī)療器械進貨查驗記錄和銷售記錄應當永久保存。
鼓勵其他醫(yī)療器械經營企業(yè)建立銷售記錄制度。
第三章人員與培訓
第十條企業(yè)法定代表人、負責人、質量管理人員應當熟悉醫(yī)療器械監(jiān)督管理的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范和所經營醫(yī)療器械的相關知識，并符合有關法律法規(guī)及本規(guī)范規(guī)定的資格要求，不得有相關法律法規(guī)禁止從業(yè)的情形。
第十一條企業(yè)應當具有與經營范圍和經營規(guī)模相適應的質量管理機構或者質量管理人員，質量管理人員應當具有國家認可的相關專業(yè)學歷或者職稱。
第三類醫(yī)療器械經營企業(yè)質量負責人應當具備醫(yī)療器械相關專業(yè)（相關專業(yè)指醫(yī)療器械、生物醫(yī)學工程、機械、電子、醫(yī)學、生物工程、化學、藥學、護理學、康復、檢驗學、管理等專業(yè)，下同）大專以上學歷或者中級以上專業(yè)技術職稱，同時應當具有3年以上醫(yī)療器械經營質量管理工作經歷。
第十二條企業(yè)應當設置或者配備與經營范圍和經營規(guī)模相適應的，并符合相關資格要求的質量管理、經營等關鍵崗位人員。第三類醫(yī)療器械經營企業(yè)從事質量管理工作的人員應當在職在崗。
（一）從事體外診斷試劑的質量管理人員中，應當有1人為主管檢驗師，或具有檢驗學相關專業(yè)大學以上學歷并從事檢驗相關工作3年以上工作經歷。從事體外診斷試劑驗收和售后服務工作的人員，應當具有檢驗學相關專業(yè)中專以上學歷或者具有檢驗師初級以上專業(yè)技術職稱。
（二）從事植入和介入類醫(yī)療器械經營人員中，應當配備醫(yī)學相關專業(yè)大專以上學歷，并經過生產企業(yè)或者供應商培訓的人員。
�。ㄈ⿵氖陆悄そ佑|鏡、助聽器等其他有特殊要求的醫(yī)療器械經營人員中，應當配備具有相關專業(yè)或者職業(yè)資格的人員。
第十三條企業(yè)應當配備與經營范圍和經營規(guī)模相適應的售后服務人員和售后服務條件，也可以約定由生產企業(yè)或者第三方提供售后服務支持。售后服務人員應當經過生產企業(yè)或者其他第三方的技術培訓并取得企業(yè)售后服務上崗證。
第十四條企業(yè)應當對質量負責人及各崗位人員進行與其職責和工作內容相關的崗前培訓和繼續(xù)培訓，建立培訓記錄，并經考核合格后方可上崗。培訓內容應當包括相關法律法規(guī)、醫(yī)療器械專業(yè)知識及技能、質量管理制度、職責及崗位操作規(guī)程等。
第十五條企業(yè)應當建立員工健康檔案，質量管理、驗收、庫房管理等直接接觸醫(yī)療器械崗位的人員，應當至少每年進行一次健康檢查。身體條件不符合相應崗位特定要求的，不得從事相關工作。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 7
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的`現狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫(yī)院負責人。
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一、目的：
建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效得康復服務。
二、醫(yī)療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質量與安全。
醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責：
①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
②完成每日查房。
�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
�、尥瓿刹v得質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
�、叻e極參加院內組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。
2、醫(yī)院感染管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關任務。
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
�。ǎ保┬〗M職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質量。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。
�。�2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。
（2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
�、诟苯M長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
�。�、護理質量與安全管理組
�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。
�。�2）小組人員設立與職責：
�、俳M長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫(yī)療質量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標、
D—實施：醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
C—檢查：根據計劃對監(jiān)測項目進行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執(zhí)行、
A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質量與安全管理得監(jiān)測項目
平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
5、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。
6、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。
8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關得部門規(guī)范培訓，經培訓合格后方能上崗。
9、醫(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急、
六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定
1、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：
�。�1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
�。�3）因故臨時停止治療患者交班。
（４）上述（2）、（3）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質量保證基本程序
�。ǎ保⿲ｎ}講座日：每周至少１次。
�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。
�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
（1）新入院患者。
�。�2）因故臨時停止治療患者得交班。
�。�3）治療方案變動得交班。
5、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
5、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 9
醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益；為更好的服務于患者，在科主任的領導下，特制定本科室工作制度。
1、住院病人需憑醫(yī)師開具的住院證，完成入院手續(xù)后入院。
2、對新入院的.病員，科室醫(yī)師及護士應根據病情及時診治不得無故拖延，并按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫好病歷和各種記錄。
3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時請相關科室會診，協(xié)助會診醫(yī)師進一步處理病員；對需手術的病員，術前作好醫(yī)患溝通，讓患者了解手術的利弊，由患者或家屬選擇是否手術及手術方式，術前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術后告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養(yǎng)。
4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。每周抽查病歷（重點檢查核心制度的落實情況）一次并通報檢查結果；每月最后一周周五定期召開科室醫(yī)療質量與安全會議，并提出改進措施。
5、骨科成立關節(jié)，脊柱，創(chuàng)傷三個治療小組，各組組長由獲得副主任醫(yī)師以上職稱者擔任，負責本組病例的診治工作。
6、值班醫(yī)師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時查看；住院醫(yī)師上下午各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；主任（副主任）醫(yī)師每周查房一到二次；（急）會診由住院總醫(yī)師負責，及時完成他科會診請求。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，重點監(jiān)管術前討論制度，嚴格掌握手術指征，保障醫(yī)療安全。
8、需出院的病員，主管醫(yī)師須在當天上午12時前。開具出院醫(yī)囑，病員辦好出院手續(xù)后方可離院。
9、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)院門診工作制度，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范書寫門診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按�？剖罩位颊�；維護骨科門診良好的形象。
10、模范執(zhí)行<醫(yī)德規(guī)范>，堅持病人第一，文明行醫(yī)，禮貌待患，不以醫(yī)謀私的工作作風。
11、加強全科醫(yī)護人員基礎理論學習，對不同對象采取不同的方式和要求，經常開展基本技術的訓練。使全科人員技術精益求精。各級醫(yī)師和護理人員要密切配合，加強與手術室﹑醫(yī)技科室等相關科室之間的密切聯(lián)系。認真搞好教學工作，提高年輕醫(yī)師的技術水平，培養(yǎng)教育好實習生﹑進修生。
12、加強對全科醫(yī)護人員的醫(yī)療安全教育，嚴防差錯事故發(fā)生，正確處理差錯事故，認真總結經驗教訓，使骨科醫(yī)療質量與安全不斷提高。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 10
質量管理醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質量管理制度，以求正確有效地實施標準醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。
（三）強化各項醫(yī)療技術細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限度地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。
�。ㄋ模┵|量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、醫(yī)療質量管理體系
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質量管理人員及科室主任組成。
（一）醫(yī)療質量管理人員職責：
�。�1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的'思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
審核醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
�。�2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
�。�2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
三、醫(yī)療質量控制指標
�。ㄒ唬┻^程控制指標如下：
1、門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：請上級醫(yī)師診視。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師就：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
2、病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�7）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（8）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（9）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�10）病人出院時須經主治醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3、病房主治醫(yī)師、
�。�1）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
�、僭\斷及診斷依據；
�、诒匾蔫b別診斷；
③治療原則；
�、茉\治中的注意事項。
�。�2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
�。�3）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
�。�4）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成手術后記錄，24小時完成手術記錄。
�。�5）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
5、其他：
�。�1）急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘；
（2）院內急會診到位時間≤10分鐘；
（3）急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%；
2、急重癥搶救成功率≥84%；
3、無菌甲級愈和率≥97%；
4、病床使用率≥85%；
5、院內感染率≤7%，漏報率為0；
6、傳染病毒報率為0；
7、合理使用抗生素；
8、平均住院天數，平均門診人次；
9、平均門診人次醫(yī)療費用；
10、單病種人均住院費用；
11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷；
12、臨床與放射診斷符合率≥90%；
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%；
14、三日確認率≥95%；
15、門診病歷合格率≥90%。
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人，并與個人績效工資掛鉤。
2、院辦公室每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題，每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫(yī)院員工手冊和績效工資考核方案之規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 11
1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。
2、醫(yī)院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫(yī)院的安全和室內清潔衛(wèi)生，誰值班誰負責。
3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的.，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。
4、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。
5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
6、每天晚18：00-20：00，值班醫(yī)師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責任醫(yī)師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 12
一、加強醫(yī)療業(yè)務知識的學習：
醫(yī)務室醫(yī)務人員在工作中應遵從醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，平時加強醫(yī)療業(yè)務知識的學習，每周一上午抽出2小時的時間，對上周的學生疾病情況進行小結，發(fā)現有學生普遍存在的疾病或傳染病、流行病等問題，及時找出預防措施，以維護全體師生的健康和安全，并形成制度。在工作中以醫(yī)院的標準嚴格要求自己。
二、嚴格診斷及治療：
1、醫(yī)務室在為學生進行疾病的診斷治療過程中，必須嚴格按正規(guī)的醫(yī)療標準進行問診和查體，并嚴格按診斷標準對學生的疾病作出診斷；
2、對于診斷明確的疾病，按治療原則積極給予治療：可采用各種方法給予治療：如藥物口服、肌注、霧化吸入等；對于各類損傷，嚴格按無菌操作原則給予清創(chuàng)、包扎、換藥等治療，并做好學生損傷后的功能恢復的指導和治療（如理療等）；所有治療方法嚴格按正規(guī)醫(yī)療要求進行操作，杜絕違章操作。
3、如果診斷不明確的疾病，醫(yī)務室應積極建議學生到正規(guī)醫(yī)院作進一步的檢查、診斷和治療；
4、對于急癥、危癥的學生，醫(yī)務室第一時間內通知班主任，校領導和學生家長，并撥打120急救電話，及時護送學生到正規(guī)醫(yī)院進行治療，使學生患病時能在最快最短的時間內得到醫(yī)治，以免因延誤治療時間而對學生造成意外傷害事故。
5、對于診斷明確的特殊疾病，以及學校醫(yī)務室不能進行治療的疾病，醫(yī)務室應積極建議學生到正規(guī)醫(yī)院進行治療。
三、嚴把用藥關：
1、醫(yī)務室每次在采購藥品時，必須到正規(guī)醫(yī)藥部門購藥，以保證藥品的質量；對于變質和過期的藥品要及時給予銷毀；并對藥物進行定期檢查，嚴格按《龍城初級中學醫(yī)務室藥品采購保管制度》保管藥品；
2、嚴格按藥品使用原則和治療原則使用藥品，并在使用藥品時，嚴格按照藥物的藥理作用、適應癥、用法和劑量等使用，并注意藥物的.副作用；
3、堅決杜絕濫用抗生素，醫(yī)務室只使用一般抗生素口服或肌肉注射；普通感染性疾病只使用一種抗生素，嚴重的呼吸道感染可以加一種抗生素肌肉注射；感染性腹瀉可加服一種全身性的抗生素；懷疑有厭氧菌感染時，可加強使用甲硝唑；
4、治療中注意中西藥的搭配使用，以增強療效；
5、給學生的藥物總量一般不超過2天，特殊疾�。ㄈ缟窠浶灶^痛等可適當開出5天的藥物），對學生在治療過程中出現任何不適時，都要求學生要隨時到醫(yī)務室進行復診；
6、在給學生藥品時，分袋包裝，并清楚地寫明服用方法；同時注意詢問學生藥物過敏史，對有藥物過敏的學生建立用藥檔案，以備查驗； 7、在生病學生未到的情況下，原則上不售藥給學生，以保證學生用藥的安全，管理制度《中學醫(yī)務室醫(yī)療安全規(guī)章制度》。
四、關心學生病痛：
醫(yī)務室工作人員在工作中，應該態(tài)度和藹可親，積極關心學生的疾病痛苦，為學生著 想，對所有學生一視同仁，對于在醫(yī)務室進行觀察的學生按常規(guī)給予醫(yī)療護理，尊重學生的醫(yī)療隱私。樹立堅守工作崗位，隨時為學生服務的思想。
五、保留學生醫(yī)療檔案
醫(yī)務室應該保存學生就診和治療的所有醫(yī)療檔案，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
六、消除醫(yī)療隱患：
1、堅守工作崗位： 為了使生病的學生得到及時地診治，即使在上課、體檢、外出開會、學習、跟隨學生外出軍訓、勞技等情況下，醫(yī)務室也盡可能做到一個人外出一個人留守醫(yī)務室，以隨時處理突發(fā)情況；在遇到臺風等自然災害時，醫(yī)務室做到了校醫(yī)及時到崗，隨時做好預防和處理意外損傷事故的準備。
2、對于醫(yī)療安全方面可能存在的隱患做出有效對策：
（1）學生隱瞞病情或未對自身的疾病引起足夠的重視，未及時進行治療，使病情出現突然的變化。主要對策一是教育學生改變對待疾病的觀念，提高自我保健意識；二是班主任要及時發(fā)現患病學生，督促其進行診治；
�。�2）學生在未進行醫(yī)生診斷和指導的情況下，自行服藥治療，造成藥物效果不佳，甚至用錯藥，貽誤治療時間，從而造成病情加重；對策是教育學生應該懂得就醫(yī)和用藥的原則意識，切實為自己的健康負起責任，提高自我保護能力；
�。�3）學生對自身的意外傷害不會處理，造成處理不當，使損傷加重。其中最常見的是運動損傷的處理不當，造成損傷加重，治愈恢復時間延長。對策是加強健康教育，使學生學會基本的急救知識和常用方法，學會運動損傷的預防和處理方法，提高自救能力；
�。�4）住宿學生和晚修學生的突發(fā)疾病，將突發(fā)疾病的學生按《龍城初級中學學生急癥和危重疾病急救處理原則》處理，及時護送到醫(yī)院進行治療。
（5）對于個別學生隱瞞自己患有傳染病的情況，按《龍城初級中學預防學生常見病和傳染病制度》給予處理。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 13
一、醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；
二、門診部建立醫(yī)療質量控制管理委員會，各科室設醫(yī)療質量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設備，醫(yī)療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃實施，檢查和處理；
三、門診部設立門診、科室兩極質量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；
四、門診、科室兩級質量管理組織須定出全年質量控制計劃，每月召開例
會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質量的措施及質檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質量管理檢查及評價，按門診部有關規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；
五、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設備的標準化及工作方法程序的標準化；
六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質量的提高；
七、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；
八、門診、科室兩級的質控工作應有完整的`文字記錄資料，并由質量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報；
九、加強醫(yī)療質量情報工作和信息的流轉反饋，質量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；
十、質量檢查結果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 14
�。�1）醫(yī)院實行全面質量管理。堅持以病人為中心，以質量為核心的方針，盡最大程度滿足不同人群的不同需求。
�。�2）醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理三級網絡，制定質量管理方案，實行質量管理責任制，進行質量控制、質量評價、質量監(jiān)督和質量否決。
�。�3）嚴格認真地實施醫(yī)療技術常規(guī)和技術操作規(guī)程。
�。�4）樹立質量管理的人本原則，加強對職工的質量教育，提高職工素質，調動職工的積極性，落實全員崗位質量控制職責，落實全員質量考核。
�。�5）質量管理必須重視預防質量缺陷的.產生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質量因素，對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴格的質量控制。
�。�6）醫(yī)院質量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。
�。�7）質量管理要貫徹質量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質量的醫(yī)療服務。
�。�8）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。
醫(yī)療質量安全核心管理制度 15
醫(yī)療行政管理制度是醫(yī)療機構運營的核心組成部分，旨在規(guī)范醫(yī)療服務流程，提高效率，保障患者權益，確保醫(yī)療質量和安全。它涵蓋了人力資源管理、財務管理、質量管理、信息管理等多個領域。
內容概述：
1. 人力資源管理：包括人員招聘、培訓、考核、晉升、福利待遇等方面，確保醫(yī)療團隊的專業(yè)能力和道德素質。
2. 財務管理：涉及預算編制、成本控制、收入審計、設備采購等，保證醫(yī)療機構的財務健康和可持續(xù)發(fā)展。
3. 質量管理：涵蓋醫(yī)療服務質量、患者滿意度調查、醫(yī)療事故處理等，以持續(xù)改進為目標。
4. 信息管理：包括電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療信息系統(tǒng)、數據安全與隱私保護，提升醫(yī)療服務的`信息化水平。
5. 法規(guī)遵從：遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，確保醫(yī)療服務合法合規(guī)。
6. 設施與環(huán)境管理：維護醫(yī)療設備設施，確保醫(yī)療環(huán)境的安全與清潔。
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