勞動仲裁申請書實例

時間：2022-10-09 02:24:43 仲裁申請書我要投稿

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勞動仲裁申請書實例

　　申請人：謝仕X（又名謝X），男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯系電話：18786345XX9,13595203002
　　
　　被申請人：貴州省金沙縣XX水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。
　　
　　法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：1388577XXX8
　　
　　仲裁請求：
　　
　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍（每月6000元）支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元（2.5個月）；
　　
　　2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元（不含被申請人已付的部分）、住院生活補助費（按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天）2970元、住院護理費（按貴州省服務行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人）12234.42元、停工留薪期間的工資（從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月）31458元、一次性傷殘補助金（二級25個月繳費工資2621.50元/月）65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120000元；解除勞動關系一次性長期待遇（二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年）440412元。
　　
　　事實及理由：
　　
　　申請人謝仕X系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。2010年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷（淺Ⅱ-Ⅲ度），面積22%；2、吸入性損傷（中重度），且仍需后續(xù)治療。謝仕X出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于2011年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節(jié)市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。2010年7月30日，申請人之傷經遵義醫(yī)學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。2011年9月14日，經畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)（2006）21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
　　
　　此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會
　　
　　申請人：謝仕X
　　
　　20XX年5月12日

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