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鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點醫(yī)師管理暫行辦法
導語：定點醫(yī)療機構是指經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并與醫(yī)療保險經辦機構簽訂協議，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務，并承擔相應責任的醫(yī)療機構。下面是小編收集的鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點醫(yī)師管理暫行辦法，歡迎閱讀。
第一章 總則
第一條 為進一步加強和規(guī)范社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)和鎮(zhèn)江市人民政府《關于印發(fā)鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(鎮(zhèn)政發(fā)[2001]303號)，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經醫(yī)療保險行政部門審查，并經醫(yī)療保險經辦機構確定的，為社會醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的`醫(yī)療機構。定點醫(yī)師是指經醫(yī)療保險經辦機構確認和注冊，在本人所屬的定點醫(yī)療機構內為社會醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
第二章 定點醫(yī)療機構審查和確定
第三條 定點醫(yī)療機構審查和確定的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī);注重發(fā)揮基層醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用;促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率;合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。
第四條 以下類別的經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以申請定點資格：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、�？漆t(yī)院;
(二)衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、�？崎T診部、中西醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部;
(四)診所、中醫(yī)診所;
(五)專科疾病防治院(所、站);
(六)企事業(yè)單位醫(yī)療機構;
(七)經市衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。
第五條 定點醫(yī)療機構應具備以下條件：
(一)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃;
(二)符合醫(yī)療機構評審標準;
(三)遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;
(四)嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格。
第六條 愿意承擔社會醫(yī)療保險定點服務的'醫(yī)療機構，應向醫(yī)療保險行政部門提出書面申請，并提供以下材料：
(一)執(zhí)業(yè)許可證副本;
(二)大型醫(yī)療儀器設備清單;
(三)上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力;
(四)符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料;
(五)藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
(六)由醫(yī)療保險行政部門規(guī)定的其他材料。
第七條 醫(yī)療保險行政部門在受理醫(yī)療機構提供的申請之后，會同衛(wèi)生部門對申報材料進行審查并實地考察，合格者由醫(yī)療保險行政部門發(fā)給相應類別的《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》。經醫(yī)療保險經辦機構確定后，發(fā)給“醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，并向社會公布。參保人員可自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點企事業(yè)單位醫(yī)療機構原則上只為本單位參保人員服務。
第三章 定點醫(yī)療機構的分類
第八條 為了進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，醫(yī)療保險行政部門和醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構實行分類管理制度。
第九條 定點醫(yī)療機構根據服務內容和費用支付范圍分為A+、A、B、C四類：
(一)A+類：向參保人員提供門急診和住院服務(含住院醫(yī)療保險)，其費用支付范圍包括所有社會醫(yī)療保險基金(含住院醫(yī)療保險基金)。
(二)A類：向參保人員提供門急診和住院服務(不含住院醫(yī)療保險)，其費用支付范圍為除住院醫(yī)療保險基金外的所有社會醫(yī)療保險基金。
(三)B類：向參保人員提供門急診服務，其費用支付范圍為除住院醫(yī)療保險基金外的所有社會醫(yī)療保險基金。
(四)C類：向參保人員提供門急診服務，其費用支付范圍為社會醫(yī)療保險基金中個人醫(yī)療賬戶部分。
第十條 2001年12月31日前已被醫(yī)療保險經辦機構確定的醫(yī)療機構，依據服務內容，重新明確為A類或B類定點醫(yī)療機構。新申請定點的二級及以上醫(yī)療機構可初定為A類;一級及其他社會醫(yī)療機構一般初定為C類。企事業(yè)單位醫(yī)療機構可定為B類。
第十一條 市醫(yī)改辦牽頭，組織醫(yī)療保險行政部門、經辦機構及相關部門對定點醫(yī)療機構實行年檢，并將年檢和定點類別調整情況向社會公布。
(一)定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定成績顯著的，將根據其申請和等級資格以及服務能力等情況相應提升其定點資格類別。
(二)定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險規(guī)定的，將根據《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險暫行辦法》第八十一條處理。情節(jié)嚴重的，將降低其定點類別，直至取消定點資格。定點醫(yī)療機構的管理
第十二條 定點醫(yī)療機構應制定執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的管理措施，規(guī)范和督促醫(yī)務人員做好定點醫(yī)療的服務工作。A類(含A+類，下同)定點醫(yī)療機構必須設立醫(yī)療保險管理職能科室，其他定點醫(yī)療機構必須配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作，按時向醫(yī)療保險經辦機構提供與醫(yī)療保險有關的診治資料和賬目清單。
第十三條 定點醫(yī)療機構應在顯著位置懸掛“醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，設置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險投訴箱”，二級以上定點醫(yī)療機構還應設立“醫(yī)療保險宣傳臺”，向參保人員宣傳和解釋社會醫(yī)療保險的政策規(guī)定和主要做法。
第十四條 定點醫(yī)療機構須配置滿足醫(yī)療保險管理需要的信息管理設備和軟件，留有與醫(yī)療保險經辦機構信息管理系統(tǒng)相連接的接口，經醫(yī)療保險經辦機構驗收合格后投入使用。電腦操作人員除具備初級以上計算機操作員資格外，還應接受醫(yī)療保險經辦機構的業(yè)務培訓。
第十五條 定點醫(yī)療機構應在醒目處公布常用診療項目、常用藥品的價格，并及時更換。應按規(guī)定向參保人員提供住院費用清單，實行“一日清單制”(二級及以上定點醫(yī)療機構必須建立觸摸屏查詢系統(tǒng))。
第十六條 定點醫(yī)療機構在為參保人員辦理門診掛號和住院登記手續(xù)時，應核對其《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險病歷》和《醫(yī)療保險卡》，做到“人、證、卡”相符。
第十七條 定點醫(yī)療機構必須統(tǒng)一使用由醫(yī)療保險經辦機構規(guī)定格式的門診證歷、醫(yī)療保險專用復式處方、結算單等各種單據和賬表。
第十八條 定點醫(yī)療機構應堅持“以病人為中心”的服務準則，向病人提供優(yōu)質服務。要及時妥善處理工作人員與參保人員之間發(fā)生的糾紛和參保人員的投訴，對責任確屬工作人員的，應按有關規(guī)定處理，并將處理情況報醫(yī)療保險經辦機構備案。
第十九條 參保人員確因病情需要轉診到外地醫(yī)療機構和特約醫(yī)療機構診治的，具有轉診權的定點醫(yī)療機構必須按有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)。轉診原則上應轉往醫(yī)療保險經辦機構確定的外地特約醫(yī)院。
第二十條 定點醫(yī)療機構應規(guī)范社會醫(yī)療保險的家庭病床管理：
(一)家庭病床收治對象僅限于中風癱瘓、惡性腫瘤晚期等行動不便的患者，并由專職定點醫(yī)師收治。
(二)做好家庭病床的病歷書寫和設、撤床登記以及統(tǒng)計等各方面工作，家庭病床的'費用按門診方式結算。
第二十一條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行國家、省、市關于醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等方面的有關規(guī)定。定點醫(yī)療機構需增加醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)院制劑等新的服務內容時，須向醫(yī)療保險經辦機構申辦醫(yī)療保險新項目費用的列入手續(xù)。
第二十二條 定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，應保證醫(yī)療保險藥品目錄內的備藥率、醫(yī)療服務中的醫(yī)療保險用藥使用率和個人自費藥費用負擔率均達規(guī)定的標準。要在電腦收費系統(tǒng)中對參保和非參保兩類不同藥品實行不同標識區(qū)分，并實行藥品全品種微機化管理。
第二十三條 定點醫(yī)療機構對參保人員提供的在其他二級及以上醫(yī)療機構所做的檢查結果，應充分利用;不得將為參保人員進行檢查、治療的收入與定點醫(yī)師及定點醫(yī)師所在的科室收入直接掛鉤。如有違規(guī)行為并經查屬實的，醫(yī)療保險經辦機構可拒絕支付此類項目費用。
第二十四條 定點醫(yī)療機構應規(guī)范藥品采購行為，把采供藥品價格降價部分按規(guī)定讓利于參保人員。二級及以上定點醫(yī)療機構應允許參保人員持定點醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。二級及以上定點醫(yī)療機構也可以為參保人員開展醫(yī)療保險目錄內非處方藥品的直接配藥業(yè)務。定點醫(yī)師管理
第二十五條 醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構的具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師實行醫(yī)療保險服務登記注冊制度，經登記注冊后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能成為為參保人員提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)師。
第二十六條 醫(yī)療保險經辦機構對二級及以上定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行準入制度，對一級及其他定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行擇優(yōu)準入制度，報醫(yī)療保險行政部門備案。
第二十七條 定點醫(yī)師施診時應核對參保人員《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險病歷》，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療文件，記錄清晰、準確、完整。二級及以上定點醫(yī)療機構的定點醫(yī)師出具的外購處方應在簽名后加蓋代碼章。
第二十八條 定點醫(yī)師應堅持“首院、首科、首診”三首負責制，執(zhí)行逐級轉診制度，不得推諉參保人員，不得將不應住院的參保人員收住入院，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
第二十九條 定點醫(yī)師應堅持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行急性病3至5天量，慢性病7至10天量，需要長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長至30天量的用藥原則。
第三十條 醫(yī)療保險行政部門對違反醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)師，根據《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險暫行辦法》第八十一條 的規(guī)定處理。情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)師資格，并向社會公布。
第三十一條 非定點醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費用不屬醫(yī)療保險基金支付范圍，醫(yī)療保險經辦機構不予結算和支付。
第四章 附則
第三十二條 醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂“定點服務協議”(包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制、定點醫(yī)師管理等內容)，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。違反協議的.，按協議違約責任進行處理。各轄市可參照本辦法執(zhí)行。
第三十四條 本辦法由市醫(yī)改辦負責解釋。
第三十五條 本辦法自2002年10月1日起施行，本市以往有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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